许瑾 余勇 武朱明

下斜方肌肌皮瓣在修复头颈部严重电击伤中的应用

许瑾 余勇 武朱明

目的 探讨下斜方肌肌皮瓣修复头颈部深度电烧伤创面的效果。方法 2007年起，应用下斜方肌肌皮瓣转移修复5例头颈部严重电烧伤患者创面。结果 5例下斜方肌肌皮瓣全部成活。术后随访3～24个月，头颈部外形和功能恢复满意，无肩胛下垂畸形。结论 下斜方肌肌皮瓣血运可靠，手术切取简便安全，抗感染能力强，对肩关节影响小，是修复头颈部深度电烧伤创面的有效方法。

电击伤 头颈部 斜方肌肌皮瓣

头颈部组织结构复杂，电烧伤常导致深层结构破坏，修复不及时，可能产生颈部血管破裂大出血及发生其他严重并发症。2007年至今，我们共采用下斜方肌肌皮瓣修复头颈部严重电击伤患者5例，术后皮瓣全部存活，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，均为男性，15～42岁；伤后6～20 h入院，电烧伤面积9%～45%TBSA，致伤电压1～100 KV。伤后3 d～1周行扩创，设计下斜方肌肌皮瓣，大小约16 cm×8 cm～30 cm×10 cm。

1.2 应用解剖

斜方肌（Trapezius）是覆盖在项背部的三角形扁肌，有较恒定的血管和神经分布。斜方肌接受双重血供，其上3/5至2/3接受颈横动脉血供；下2/5至1/3和菱形肌主要接受肩胛背动脉血供。副神经是斜方肌的重要支配神经，100%的斜方肌均接受颈丛的支配[1]。根据其起、止点的不同和肌纤维走行，分为降部、水平部、升部3个亚部。升部：即下部，以较短的腱性纤维起自从第4胸椎到第12胸椎的全部棘突和棘上韧带，肌束斜向外上方，在肩胛冈内侧端光滑的三角形平面上形成滑动的腱膜，止于肩胛冈内侧端三角形平面外侧的结节上[2]。

1.3 手术方法

术前运用多普勒血流探测仪探查皮瓣供区血管穿支位置，并标记。先进行电烧伤创面扩创，切除焦痂，尽量切除深部坏死组织，保留椎骨、项韧带及间生态组织。创面用H2O2溶液及生理盐水冲洗，创面大小为15 cm×7 cm～28 cm×9 cm，设计肌皮瓣大小应较创面扩大20%。皮瓣旋转轴点位于肩胛骨上角外上方1.5 cm，皮瓣位于棘突旁开1 cm，远端可超出下部斜方肌边缘。根据距受区的距离和缺损范围，标记肌皮瓣的位置和大小。沿设计线首先切开肌皮瓣的内侧缘，寻找斜方肌与竖脊肌之间的肌间隙，自斜方肌深面钝性分离；切开皮肤周缘，皮缘与皮下组织、肌肉及时予以间断缝合，以免皮瓣与肌肉分离造成肌皮穿支血管损伤；由远及近掀起肌皮瓣，蒂部形成皮肤肌肉蒂，旋转修复头颈部创面；皮瓣下置引流管；供区两侧皮下充分游离后，向中央推进部分覆盖创面，剩余创面游离植皮。

1.4 术后处理

术后使用翻身床，患者颈部制动。补充血容量，应用扩血管及防止微血栓药物，如前列地尔、低分子右旋糖酣、丹参制剂等。碱化尿液，并给予必要的抗感染治疗，如患者疼痛明显，也可使用镇痛泵。保持引流管通畅，注意观察引流液。如引流液内坏死组织较多、黏稠，可予庆大霉素温盐水皮瓣下冲洗。

2 结果

本组5例肌皮瓣均完全成活。术后随访3～24个月，肌皮瓣质地柔软，头颈部外形和功能恢复满意。背部供瓣区瘢痕略凹陷，无翼状或下垂肩胛畸形。

3 典型病例

男，15岁，颈部、左上肢被100 KV高压电击伤，电烧伤总面积9%TBSA，Ⅲ°烧伤，于伤后12 h入院。颈项部见一横形焦痂状创面，约12 cm×7 cm大小，中央部凹陷，可见项韧带发黄变性，棘突外露，后侧肌群熟化、断裂。左前臂中上1/3以远呈焦痂状，未及动脉搏动。立即予颈托固定，平卧位，并予抗休克补液、碱化尿液等对症支持治疗。尿液呈酱油色，急查肌酸激酶高达20 057 U/L。伤后第4天行扩创术，颈部扩创见后侧肌群大部分毁损坏死，部分颈椎棘突缺损。术中以约26 cm×12 cm大小的下斜方肌肌皮瓣转移修复颈部创面。术后皮瓣下庆大霉素温盐水冲洗，皮瓣完全存活（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

4 讨论

头颈部皮下组织较少，电烧伤多以Ⅲ°为主，常侵及深层组织，若不能及时有效地修复，可能发生继发性血管破裂，危及生命。高压电更易损伤颈部深层肌肉甚至椎体，使支撑力量减弱，制动不良更有引起颈椎滑脱或骨折，造成严重并发症的可能。严重电烧伤后应立即颈托固定，翻身床辅助翻身，保护椎体稳定性。

临床发现，绝大多数严重高压电烧伤患者伤后肌酸激酶等心肌酶学指标显著增高，3～4 d后逐渐下降，在心肌酶学指标的下降阶段或平台期，进行手术皮瓣修复，能减少或避免手术后全身并发症的发生[3]。若清创较晚，创面坏死组织液化，一些原本有望复活的间生态组织坏死，易形成感染。普遍的观点认为，手术一般在经液体复苏、血流动力学稳定、生命体征平稳后进行，通常在伤后3～5 d[4-5]。

颈部解剖结构复杂，扩创时为避免医源性损伤，会有少量坏死组织存留；另外，尚未完全失去活力的间生态组织也予以保留。选择皮瓣修复创面要求血供丰富，才能有利于深部缺血组织的修复和间生态组织的逆转。虽然也有报道游离皮瓣修复电烧伤创面成功，但因为受区血管曾被电流通过，血管壁往往已有损伤，术后易出现血管危象而导致手术失败[6]，因此不能成为严重电烧伤创面修复的首选方法[4]。斜方肌肌皮瓣血液循环丰富，可改善局部血运及营养状况，有利于“生物性清除”，防止感染，且其携带的肌肉组织可较好地填补软组织缺损，修复颈部缺损时还可增加颈椎的稳定性。

下斜方肌解剖变异少[7]，形成肌皮瓣具有血管蒂较长、供血血管较为恒定、旋转弧度大、距头颈部缺损区域距离短、易于取材且成功率高的优点[8-11]。切取下部斜方肌对供区肩部的功能无显著影响[12]，不出现肩部并发症。故此，我们认为下斜方肌肌皮瓣修复头颈部严重电烧伤后组织缺损，是一种切实可行且效果良好的方法，值得临床推广应用。

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Inferior Trapezius Myocutaneous Flap for Repairing High-Voltage Electrical Injury in Head and Neck Region

XU Jin1,YU Yong2,WU Zhuming2.1 Department of Plastic and Burn Surgery,Xinhua Hospital Chongming Branch,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 202150,China;2 Department of Burn and Plastic Surgery,The Third People's Hospital of Bengbu,Bengbu 233000,China.

Objective To explore the application of inferior trapezius myocutaneous flap for repairing high-voltage electrical injury in head and neck region.Methods Since 2007,5 patients with high-voltage electrical injury in head and neck region were treated with inferior trapezius myocutaneous flap.Results All the inferior trapezius myocutaneous flaps were survived.The patients were followed up for 3－24 months,satisfactory appearance and functional recovery were achieved and no shoulder dysfunction was observed.Conclusion The inferior trapezius myocutaneous flap has the advantage of rich blood supply,simple operative procedure,powerful anti-infection ability and little effect on shoulder function,and is suitable for the repair of high-voltage electrical injury in head and neck region.

Electrical injury; Head and neck region;Trapezius myocutaneous flap

R622

A

1673－0364（2015）06－0376－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.008

2015年9月17日；

2015年10月24日）

202150 上海市 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院整形烧伤科（许瑾）；233000 安徽省蚌埠市 蚌埠市第三人民医院烧伤整形科（余勇，武朱明）。