邓景成 张琪 曹卫刚 刘李娜 蒋朝华 李圣利

自体脂肪移植在面部轮廓改善与年轻化中的临床应用

邓景成 张琪 曹卫刚 刘李娜 蒋朝华 李圣利

目的 探讨应用自体脂肪颗粒移植改善面部轮廓与面部老龄化的有效性。方法 2013年1月至2014年12月，共140例年龄19～65岁面部轮廓欠佳或面部老化的患者，采用肿胀吸脂术于大腿或下腹部进行脂肪抽吸，获取的脂肪进行过滤、纯化、漂洗等处理，用16～22 G钝头注射针将经处理的颗粒脂肪注射到额颞部、泪沟、颊区、鼻梁、鼻唇沟、颏部、唇部、耳垂及面部其他部位。结果 随访3～18个月，130例一次手术即取得满意效果，10例行2次手术后达到满意效果。所有患者术后均无明显并发症，总体满意率为93.5%，1例出现术后面部局部硬结，5例术后泪沟处肿胀时间超过2个月，半年后基本恢复。所有患者术后均无蜂窝织炎或脂肪坏死发生。结论 面部自体脂肪移植是一项简单、安全、有效的手术，能够自然地重塑面部轮廓、恢复面部容积和改善面部老龄化，绝大多数患者对术后的外观改善感到满意。

自体脂肪移植 面部轮廓 年轻化

先天性的面部软组织发育不良可导致面部轮廓欠佳、左右不对称、局部凹陷明显、外表视之精神不振，而老年性软组织丢失除了上述表现之外，还可表现为皮肤弹性降低、厚度变薄、皮下脂肪萎缩、深层软组织松弛下垂等[1]。传统的面部除皱手术能够改善软组织松弛造成的皮肤下垂，但对于先天性或后天性消瘦、皮下脂肪萎缩等造成的面部凹陷没有明显的改善作用。自体脂肪颗粒移植重塑面部轮廓、恢复面部饱满状态的临床应用日趋盛行。该方法对于传统面部除皱手术难以解决的面部凹陷和沟槽等畸形可以获得明显的改善效果。我们对140例面部轮廓欠佳或面部老化的患者采用自体脂肪颗粒移植，改善面部轮廓及老化，获得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2013年1月至2014年12月，共140例面部轮廓欠佳或老化的患者，其中女性138例，男性2例。年龄19～65岁，患者平均BMI为21.1。治疗部位包括：前额部、颞部、眼眶凹陷、泪槽凹陷、睑颊沟、颊中沟、颊部、颧部、鼻唇沟、鼻、颏部、唇部、耳垂及面部其他部位。其中130例经1次治疗，10例经历2次治疗。

1.2 术前准备

常规进行心电图、胸片及抽血化验检查，抽血化验检查包括血常规与凝血功能、肝肾功能、肝炎病毒、HIV及梅毒指标筛查，以排除患者重要器质性疾病。鉴于面部脂肪颗粒移植手术没有统一标准，术前和患者进行充分沟通以了解其要求，同时充分说明脂肪移植后的转归、可能存在的风险和预期达到的手术效果，患者签署知情同意书并拍照保留必要的影像资料。根据需要达到的理想轮廓，用划线笔标记出患者面部需填充的部位及范围，并按照软组织萎缩的轻重程度标记清楚。标记完毕后，再次拍照采集影像资料，以方便术后对比。

1.3 自体脂肪制备

通常选择下腹部或大腿前内侧作为脂肪供区。常规消毒铺巾后，选择隐蔽部位（脐孔内侧壁或腹股沟）作为切口。2%利多卡因局部浸润麻醉后，11号刀片作长约0.3 cm小切口，将注水针从切口插入，手术区域肿胀麻醉 （肿胀液配方：1 000 mL生理盐水+2%利多卡因15 mL+1∶1 000肾上腺素2 mg+5%碳酸氢钠30 mL）。待局部皮肤变硬呈 “橘皮样”改变、颜色发白后即可开始吸脂，通常用3 mm钝头抽脂管、负压控制在50 KPa以下进行抽吸，连接Body-jet水动力脂肪过滤纯化罐收集脂肪，按照估计所需量的两倍获取脂肪后，用负压管吸除纯化罐中下层液体，50 mL螺纹注射器抽取脂肪颗粒，转移到20 mL注射器，1 500 r/min离心3 min，去除下层液体及上层油脂，将中层脂肪颗粒转移至1 mL螺纹注射器中。若受区脂肪需要量较小，可直接采用10 mL螺纹注射器连接2.5 mm钝头吸脂针，回抽针芯1～2 cm，形成低负压，进行缓慢、均匀的抽吸。获取脂肪后，采用等量生理盐水冲洗后静置30 min，去除下层液体后将脂肪颗粒转移到1 mL螺纹注射器备用。

1.4 自体脂肪注射

患者面部行常规消毒铺巾，脂肪移植注射入口一般选择在比较隐蔽的发际内、眉部、耳垂后、口角等部位，面部暴露部位需作入口时针尖穿刺顺皮纹方向进行，这样术后一般无需缝合也不留瘢痕。进针点用1%利多卡因局麻后，用16号针尖于标记穿刺点作一穿刺孔，将备好脂肪的1 mL螺纹注射器连接注射脂肪专用的16～22 G钝性针头，按照先进针然后从远到近、边退出边注射、缓慢注射的原则，进行多点、少量、多层次、多隧道的交叉注射，以利于注射的脂肪均匀分布于整个受区,并与周围组织自然整合。每个点的注射量控制在0.05 mL以下，1 mL脂肪颗粒注射隧道长度可达15～20 cm。受区达局部充盈饱满或轻度膨隆状即为理想的注射量，由于术后部分脂肪会吸收，因此整体的填充量一般需矫枉过正20%～30%。注射过程中应遵守微创原则，切忌采用暴力，进针时遇到阻力，可以适当改变针头行进方向，以避免伤及局部神经、血管或其他重要组织结构（表1）。

表1 面部各部位注射量Table 1 The injective volume of the recipient areas

1.5 术后处理

注射完成后，一般进针点无需缝合，如因较多注射造成某些进针点伤口较大则可用6-0尼龙线缝合1针，进针点涂抹金霉素眼膏。为预防皮下积血、积液及血肿等产生，供脂区应用弹力腹带或穿紧身衣裤加压1个月。术后口服抗生素3 d。受区一般不包扎，并避免局部受压，减少局部肌肉活动，嘱患者术后早期避免大笑等表情动作，必要时加用肉毒素注射，以免因脂肪移位影响塑形效果。术后7 d拆线，术后1、3、6、12个月来院复诊，评估手术效果并再次采集影像资料。

2 结果

本组患者术后随访3～18个月，平均随访6个月，均无脂肪感染、液化、囊肿形成或其他严重并发症。130例（637个部位）患者经1次手术便得到明显改善，充填区域脂肪充盈饱满，面部轮廓弧度自然，表面皮肤紧致有弹性，皱纹明显变浅，皮肤色素明显减轻，脸型更加丰满、圆润，视觉上更加年轻化，改善明显。10例（40个部位）患者行首次手术后由于主观上仍希望得到进一步改善，或随访时发现移植区域脂肪轻度萎缩等原因，6～8个月后再次行2次填充手术，最终达到满意效果。脂肪存活率达60%～ 85%。1例患者术后6个月随访时，右颞部触及黄豆大小硬结，不影响外形未作处理。5名患者术后泪沟处肿胀时间超过2个月，半年后基本恢复。术后患者主观满意率达93.6%（131/140）（图1）。

图1 典型病例Fig.1 Typical case

3 讨论

东方民族自古就有“天庭饱满，地阁方圆”的审美观，普遍认为面部轮廓圆润、丰满是美丽、福气的象征。面部容积流失是面部轮廓欠佳或面部老化的主要原因，Glasgold等[2]提出面部在光线照射下呈现以高亮区为主是面部外形饱满、富有活力的表现，而面部呈现大范围阴影是面部凹陷、老化的表现，面部阴影形成主要是面部容积丢失所造成，因此容积恢复是面部脸型改善与容貌年轻化须首先考虑的问题。大多数患者面部存在的问题可分为4类：①皮肤表面老化与分解；②组织下垂，皮肤松弛，皱纹形成；③先天或后天皮下组织萎缩，面部凹陷；④其他问题，如鼻梁低平、颏部后缩、唇部欠饱满等。对于第1类情况可加强皮肤护理予以解决，而第2类情况过去多采用面、颈部、额部及眼睑的除皱手术，针对第3、4种情况过去没有较好的治疗方案，现在可通过面部填充术解决。

应当注意的是，大多数患者面部主要的问题是额颞部凹陷、眉弓高耸、颧骨凸出、鼻梁低平、颏部后缩、中面部平坦、缺乏立体感等，原因多是由于消瘦或先天性软组织、骨骼发育不良等造成的，老化现象可不明显。因此，对于年轻患者行面部自体脂肪移植的主要目标在于恢复面部容积、重塑面部的立体感，改善面部轮廓，使之更加圆润、丰满、富有活力；而老年性容积流失与年轻者极度消瘦致容积减少不同。Donofrio[3]提出的“脂肪再平衡术”认为老年性容积流失是不均衡性的减少，并由此造成凹凸不平的表面，表现为泪槽、鼻唇沟、口下颌沟凹陷、皮肤松弛、沟槽及皱纹等问题，主要原因是随着年龄增大，面部脂肪组织量不断减少、深层软组织结构松弛下垂、肌肉及其附着区结构进行性萎缩。因此，对于中老年患者，主要目标除恢复面部容积外，还应消除面部的沟槽、恢复皮肤的紧致，淡化面部皱纹等，使之年轻化。

本组共140例，平均年龄为32.2岁，其中鼻部、颏部、唇部和耳垂等4个部位填充的患者平均年龄最小，泪沟和鼻唇沟填充患者平均年龄最大，这也符合年轻人追求脸部轮廓改善、中老年人追求面部老化改善的特点。额颞部、颧部、颊部等部位填充数量最多，且在各个年龄层都占有很大的比例，说明无论是年轻人或是中老年，面部容积的恢复都是最主要的目标。不过需要注意的是，随着城市工作压力的增大及生活节奏的加快，面部容积丢失有年龄下降的趋势，这一点在中年女性表现得尤为明显，本组中许多女性30岁开始便出现泪沟与鼻唇沟加深。应当说，面部自体脂肪移植术的对象也逐渐趋向于年轻化，我们的理念也应从以改善面部老化为主，逐渐转变为以恢复面部容积、重塑面部轮廓为主流。

相比于非自体组织的填充物，脂肪作为自体组织具有完全的生物相容性，在大多数患者中可获得充足的数量，移植脂肪能够自然地整合到受区并可长久存活，从而达到长久维持年轻化外观的目标[4]。因此，现在普遍认为自体脂肪是最理想的软组织填充材料，该技术也被认为是整形外科界几十年来最重要的治疗进展之一[5]。1983年，Neuber[6]首先报道采用自体脂肪移植纠正面部软组织缺损，重塑面部美学的方法。得益于现代脂肪抽吸技术的发展，Coleman[7]提出全新的脂肪移植技术，以“结构脂肪移植”的概念被广泛报道，从而更加有利于脂肪组织的再血管化，此法称为Coleman技术。近年来，自体脂肪移植在颌面和颅颌面的应用相继见于报道，主要有：局部组织萎缩、创伤后组织丢失、肿瘤切除术、先天性颅面畸形和烧伤以及颜面不对称 （例如Romberg征，硬皮病）等[8-9]。研究表明，人脂肪组织中蕴含丰富的脂肪干细胞，具有分泌血管生成因子和抗凋亡因子的功能，并能够分化为软骨细胞、肌细胞、成骨细胞和神经祖细胞等[10-11]，脂肪干细胞向脂肪细胞分化则更加自然合理，考虑到大部分的面部容积损失的成分为脂肪组织，故采用自体脂肪作为移植填充物是最符合生理需求的。

自体脂肪移植术目前还存在一些缺点，相较于其他填充物，自体脂肪移植术手术时间更长，术后水肿可能会更加严重，恢复时间更长。为减少供区并发症及促进术后恢复，通常需要患者穿戴弹力衣裤1～ 3个月，会给患者生活带来不便。脂肪移植后部分会吸收，导致容积减少，故脂肪移植可能需要多次手术方能达到满意效果。此外，移植脂肪可能发生坏死、液化，形成结节、硬块等，是的术后疗效存在一定的不确定性。

通过特定的脂肪获取方法、术中脂肪纯化技术的改进以及注射方法的改进，以减少颗粒脂肪在采集、制备、植入过程中的损伤，可以改善脂肪颗粒移植到受区后的存活率。具体的方法有：①采用非损伤的钝头吸脂管低压吸脂。研究表明，70～80 KPa负压下获取的脂肪90%的细胞被损伤，而在26～40 KPa负压下获取的脂肪仅有10%的细胞被损伤[12]。因此，我们在获取脂肪的过程中，吸脂机严格控制压力在50 KPa以下，而采用注射器获取脂肪时，针栓拉出约为1～2 mL，此时负压为31～48 KPa，这样能够尽量保持脂肪颗粒的活性；②提纯脂肪的方法有多种，关于离心法的使用仍存争议，Coleman技术主张采用3 000 r/min、3 min的方法离心，认为可保持脂肪干细胞的活性，而Xie等[13]经研究发现，离心可造成颗粒脂肪损伤，影响成活率。我们在获取脂肪时采用Body-jet水动力脂肪过滤纯化罐，通过独特的脂肪回收过滤系统回收脂肪，能够最大程度避免脂肪损伤，并将大块的脂肪纤维及油层过滤，剩余的脂肪均为细腻的脂肪颗粒，几乎不含油层，术后脂肪颗粒存活良好，同时脂肪获取过程全程密闭，这样大大降低了术后感染的发生；③添加生长因子。目前同样存在争议，脂肪颗粒的生长受到所处微环境的多种生长因子的调控，研究表明，IL-8、VEGF、bFGF、HGF和Ang-1等能改善脂肪移植后的血供，促进新生血管形成，有利于移植后脂肪组织的存活。但相关研究主要集中在动物实验方面，组织微环境依赖于多个生长因子的相互作用，临床上单一应用某种生长因子的效果并不理想[14]。富血小板血浆（PRP）含有多种生长因子，包括 PDGF、VEGF、TGF-β、FGF等[15]，李峰等[16]认为PRP能够提高移植脂肪的成活体积及组织学质量，可能与富血小板血浆能够促进移植组织的血管新生及促进脂肪干细胞的增殖和成脂分化密切相关。而Smith等[17]研究表明，添加生长因子后并不能显著提高移植脂肪的存活率。我们在临床操作中并不添加任何生长因子，同样可获取满意的脂肪存活率（60%～85%）。

脂肪填充的部位是因人而异的，填充部位的设计需要从多角度观察脸部形态后方能确定，任何非自体填充物能够实现的部位都同样适合用脂肪填充。面部常见的填充部位有额部、颞部、眉弓、眉间、上眼睑、下眼睑、颊部、泪槽、嘴唇、口周、鼻唇沟、下颌、颏部等。填充的层次相对固定，额颞部与眉间区经发际小切口行脂肪注射，额部注射于额肌内及皮下两个层次，颞部填充层次位于颞浅筋膜浅层和深层，颧部、面颊部经多点交叉注射，将脂肪填充于骨膜上、表情肌内到皮下组织层等各个层次。在泪槽部位，主要填充于深层的骨膜表面。局部皮肤皱纹较多时也可以用22 G的细针在皮下组织层平铺一层薄薄的细脂肪颗粒，在改善皮肤质地的同时可以避免较粗注射针注射后引起的局部包块及不平。在较深的鼻唇沟及眉间川字纹等部位进行填充时，除了采用常规的钝针进行皮下层、肌层等多层次注射填充外，也可采用较细的锐针在真皮层内进行颗粒脂肪注射以增强疗效。

获取脂肪以及注射脂肪的过程均应选择专用的脂肪抽吸管和注射针。和其他的皮内注射不同的是，脂肪移植对技术要求更高，由于在注射中不能完全避免进入小血管，故脂肪注射时必须遵循相关的基本原则，以最大限度降低术后严重并发症的发生。目前达成共识的原则是钝针、多点、微量注射，禁忌在某一点持续注入较多脂肪，采用边退针边注入脂肪的方法。面部注射时采用1 mL注射器可以精准控制每点注射量，这样可最大程度减少脂肪进入血管的可能性，以及万一进入血管也可因进入量微小而不至于形成大量的返流入眼致盲，或入颅内引起偏瘫甚至死亡等严重并发症。目前脂肪注射多选用面部专用的钝性注射针，临床常用型号为16～22 G（外径0.7～1.6 mm），严禁采用尖锐的针头，以防脂肪颗粒大量进入血管造成脂肪栓塞、组织梗死、失明等严重并发症。对于获取脂肪的部位目前没有统一标准，主要取决于患者的要求及医生的操作习惯。研究表明，同一个体不同部位获取脂肪活性无明显差异，通常选用下腹部及大腿前内侧等方便获取的部位。对于体型消瘦的患者，可选择多部位多次获取，但强调获取脂肪的过程应更加微创化。术前医患双方达成共识的取脂区域及填充区域均应划线标记，并拍照保留影响资料，避免引发术后不必要的争议。

自体脂肪移植术后，移植脂肪会有部分吸收。因此，多建议注射时矫枉过正20%～30%。至术后第4～ 6个月时，移植脂肪基本存活稳定，虽然外观可能还会有细微改变，但此时的外观可看作是术后最终效果。因此，若患者有需求行二次填充手术，至少应与前次手术间隔4～6个月。应当注意的是，由于面部本身容积的原因，单次脂肪注射量是有限的，某些皮下组织严重萎缩的病例一次脂肪填充通常不能完全改善面部凹陷，常需行二次脂肪填充术，术前和患者要有明确的沟通和说明。若首次脂肪填充术后脂肪部分成活后，局部条件改善、容积增加，通常二次手术的疗效会优于首次。

面部自体脂肪移植大部分的并发症都是很轻微的，术后早期（1～7 d）可能发生水肿、瘀青、小的血肿等。严格遵循无菌操作原则，面部脂肪注射后发生感染的概率是极低的，面部通常血运丰富，只要注意细小颗粒脂肪均匀注射，术后发生脂肪坏死、结节、囊肿、钙化的可能也是较低的。疗效欠佳主要是因为注射量过多或不足等。注射不足或术后出现不对称，可行再次注射补充纠正；注射过量则可通过激光溶脂等将多余脂肪去除。脂肪移植的严重并发症包括感染、栓塞、组织坏死、失明等。临床实践表明，采用钝头吸管进行脂肪移植造成脂肪栓塞的案例是非常罕见的，但若采用尖锐的针头注射，脂肪栓塞及其相关的并发症，如失明、组织梗死等发生的概率将大幅增加。脂肪注射并发症一旦出现，处理起来相当棘手，重者危及生命。因此，必须严格按照规范化的操作程序进行手术，同时选用适宜的手术仪器，方能最大程度避免并发症。

总之，针对面部容积缺失、轮廓欠佳、软组织下垂明显的患者，自体脂肪颗粒移植已成为一种安全、有效的手术方法，术后面部皮肤手感自然，组织相容性好，既能避免传统面部除皱术造成的较大创伤，还可同时改善供区的形态。随着脂肪干细胞研究的深入，自体脂肪颗粒移植将更广泛地应用于临床。

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Clinical Application of Autologous Fat Grafting for Facial Contour Improvement and Facial Rejuvenation

DENG Jingcheng,ZHANG Qi,CAO Weigang,LIU Lina,JIANG Zhaohua,LI Shengli.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:CAO Weigang(E-mail:wgcao@sina.com).

Objective To evaluate the clinical effects of autologous fat grafting for facial contour improvement and facial rejuvenation.Methods From January 2013 to December 2014,140 cases aged 19 to 65 years with poor facial contour or aging face were treated by autologous fat grafting.After purification,washing and decanting,autologous fat harvested by liposuction from lower abdomen or thigh was injected into the recipient areas of face and neck,including fronto-temporal region,tear trough,malar and cheek areas,nose,nasolabial fold,chin,lip,earlobe and the other areas of face.Results All cases were followed up for 3 to 18 months,130 cases gained satisfactory clinical results by injecting for once and the other 10 cases acquired satisfactory clinical results with second injections.Except for 1 case of induration in the right temporal region and 5 cases of longer-lasting swelling over 2 months in naso-jugal creases,there were no obvious complications such as infection,fat necrosis and fibrosis.The satisfactory rate was 93.6%in total.Conclusion Autologous fat transfer is a simple,safe and quite effective method for facial contour improvement and facial rejuvenation,which can remodel facial appearance,recover facial volume and promote facial rejuvenation naturally.Most of the patients were satisfied with the soft, natural appearance of the face.

Autologous fat grafting; Facial contour; Facial rejuvenation

R622+.9

A

1673－0364（2015）06－0365－05

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.06.005

2015年10月11日；

2015年11月8日）

200011 上海市 上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

曹卫刚（E-mail：wgcao@sina.com）。

注：邓景成、张琪为共同第一作者。