许超贵　吴　平　谭小燕

内镜切除治疗消化道黏膜下肿物的效果

许超贵吴平谭小燕

目的观察内镜切除治疗消化道黏膜下肿物的效果和安全性。方法随机选取近5年来我院就诊的消化道黏膜下肿物的60例患者。采用超声内镜对病变进行确诊后行内镜消化道黏膜切除术治疗，并对其临床效果和安全性进行评价。结果60例患者中食管黏膜下肿物18例（30%），胃黏膜下肿物30例（50%），十二指肠黏膜下肿物12例（20%）。所有患者都进行内镜黏膜切除术治疗，60例患者内镜黏膜下肿物切除术成功54例（90%），6例患者没有切除干净。所有患者在术后均未发生严重感染、出血等并发症，2例患者出现穿孔。结论对消化道黏膜下肿物进行内镜切除术安全，有效，并发症少。

内镜；黏膜肿物；黏膜切除；效果分析

消化道黏膜下肿物（submucosal tumor，SMT）是临床上对黏膜层以下的消化道病变的统称，也是如今临床上运用超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）进行检查的一类主要的消化道疾病。随着超声内镜对诊断消化道黏膜肿物的不断应用，发现表面光滑的病变有时并不是在黏膜下层或者黏膜以下，有些病变虽然表皮完整光滑即使通过内镜检查也显示光滑隆起［1-3］。因此，内镜超声检查更多的是应用在上皮下病变的消化道黏膜肿物检查。超声内镜是对消化道黏膜下肿物诊断的首选方法，对了解黏膜肿物的来源及组织学形态十分重要。过去，临床进行消化道黏膜肿物切除术都是采用开腹或腹腔镜进行，由于内镜技术的发展成熟，内镜黏膜下肿物切除术已成为治疗黏膜下肿物的主要治疗方法，具有微创、损伤小、恢复快等优点，已经被消化科广泛应用。本次研究随机选择近五年来我消化科就诊的60例患者为研究对象，旨在探讨内镜黏膜切除术的治疗效果，现报告如下。

资料与方法

一、研究对象

本研究随机选择2009年3月至2014年7月这一时期来我院消化科就诊的消化道黏膜下肿物60例患者作为研究的对象。所有的患者年龄都在22～50岁之间。男患者40例，女患者20例，其中食管黏膜肿物18例（30%），胃黏膜肿物30例（50%），十二指肠黏膜肿物12（20%）。

二、仪器

PENTEXCGI 4000型电凝注水机，胃镜主机GIII，XQ240/260日本OLYMPUS公司，微型超声探头UM-2R日本OLYMPUS公司，探头频率为12MHz、20 MHz。

三、手术方法

本次研究所选择的胃镜是采用双钳道电子胃镜，对60例患者的消化道黏膜下肿物部位进行确诊。具体操作是采用一个钳道进行注水为了使病变浸入水中利于观察，而另一个钳道送小超声探头进去观察病变情况。在明确病变并对黏膜肿物进行定位，明确在黏膜深层或者黏膜下层后，及时将超声探头撤出并抽干腔内的水分，通过另一个钳道将电凝圈套器送入并套住黏膜肿物的基底部，另一个钳道将内镜注射针紧贴圈套器的下方刺入黏膜肿物的基底部，并采用内镜注射针注入1：10 000的肾上腺素盐水或甘油果糖亚甲蓝混合溶液5～10 mL左右，使病变部位隆起并与黏膜下分离。分离后采用混合电流切除黏膜下肿物并将肿物作病理检查。

结果

一、治疗结果

所有患者都进行内镜黏膜切除术治疗，结果显示60例患者内镜黏膜切除术成功54例（90%），6例患者没有切除干净。所有患者术后没有发生严重感染、出血等并发症，2例患者出现穿孔并发症，及时处理后无大碍。

二、黏膜肿物来源

消化道黏膜下肿物60例行超声内镜检查，了解其来源，并根据检查结果指导进一步治疗。本组60例消化道黏膜下肿物患者中，鼻内镜检查结果提示40例来源于黏膜下层，20例来源于黏膜肌层；最小直径为0.4 cm，最大直径为3 cm，平均直径为1.5 cm。

三、内镜超声诊断与术后病理结果相符情况

病理确诊总例数60例，超声内镜诊断符合54例（90%），其中，平滑肌瘤病理诊断30例，超声内镜诊断符合27例（90%），间质瘤病理诊断12例，超声内镜诊断符合12例（100%）。脂肪瘤病理诊断8例，超声内镜诊断符合7例（87.5%），异位胰腺病理诊断10例，超声内镜诊断符合8例（80%），见表1。

表1　内镜超声检查和病理结果对比

讨论

内镜介入技术作为现代医学的一种微创技术，其优势在于创伤小、痛苦少、并发症低、安全性高，使患者保持相对较舒适的状态下进行手术治疗。内镜超声检查技术是一项通过内镜直接观察腔内的形态并同时进行超声扫描来记录黏膜组织内的病变情况的一项微创技术。内镜超声检查能有效的区分消化道壁内肿瘤以及其他的外压性病变，同时清楚的显示病变的来源、回声表现、肿物大小和边缘情况为进一步内镜黏膜切除术提供很好的条件。传统的诊断就是进行病理活检来对黏膜病变进行诊断但是这存在很大的风险因为在常规内镜中很难判断其来源以及病变的性质［4-6］。内镜下黏膜切除术最早用于消化道黏膜的切除。该技术可以追溯到1984年，日本专家采用大块活检法（Strip Biopsy）实施了第一例黏膜切除治疗术［7］。此后陆续有文献报道经过改进的内镜黏膜切除术。目前临床常用的是黏膜下注射法。而如今内镜黏膜切除术还存在许多的难点需要去攻破，目前的内镜黏膜切除术难以切除一个完整的病变因此不能得到一个完整的病理标本，因此残留病变的诊断和复发是本技术的一个比较大的缺陷。其次内镜黏膜切除术对黏膜下的病变风险度较高，因此内镜黏膜切除术目前广泛应用于表浅的黏膜下肿物的切除。攻破这一难关需要依赖内镜黏膜剥离术的发展。

研究结果显示，本次研究的60例患者中食管黏膜肿物18例（30%），胃黏膜肿物30例（50%），十二指肠黏膜肿物12例（20%）。所有患者都进行内镜黏膜切除术进行治疗，结果60例患者内镜黏膜切除术成功54例（90%），6例患者因为异位胰腺而没有切除干净，所有患者术后未发生严重感染、出血等严重并发症，其中，2例患者出现轻度穿孔但是及时处理后无大碍。术后病理诊断与内镜超声诊断符合率为90%。因此内镜超声诊断可以认为比较有效且安全，且在进行内镜黏膜切除术时一直都是在内镜监控下进行的所以整个过程都很安全。患者并没有出现严重的出血和穿孔等并发症所以在术后不需要使用抗生素治疗，这相对传统的开腹治疗要安全些且临床效果明显。因此本研究结果提示内镜黏膜切除术具有一定的推广研究价值值得临床深入研究。

为了保证手术成功率，在实行内镜黏膜切除术时先用针状刀在离肿物1 cm范围做进行标记，将亚不少文献都报道过，内镜切除术对于直径＜4 cm且肿物在黏膜下层以及肌层的患者治疗效果较好，若黏膜肿物在固有肌层或者肿物＞4 cm的话就要选择黏膜肿物剥离术。本次选择的都是在黏膜下层或者黏膜肌层的，因此切除率较高，这与文献报道一致。

甲蓝以及肾上腺素的盐水注射到黏膜下因此肿物周边可以看见蓝色隆起便于切除。沿标记点或标记点外侧缘的黏膜采用针形切开刀进行切开，后换IT刀对周围黏膜进行切开，当然，刀的选择可以根据操作者的个人习惯以及患者的实际病变情况进行选择。在手术过程中一旦发生出血即要通过注水孔将创面进行冲洗，在确定出血点后根据出血情况选择止血方式。通过研究发现，提高该手术的成功率，护士的良好配合也至关重要。跟台护士要明确操作目的并且熟悉操作步骤，在手术过程中要积极的对患者进行引导以及安慰。

总之，通过超声内镜对患者消化道黏膜下肿物进行确诊后再采用内镜黏膜切除术能有效的，安全的对消化道黏膜肿物进行切除，而且较少并发症。

1周平红，姚礼庆，徐美东，等.消化道黏膜下肿瘤的内镜黏膜下挖除术治疗.中国医疗器械信息，2008，14（10）：3-5，9.

2施宏，陈素玉，黄贺.内镜黏膜切除术在消化道平坦型病变诊疗中的应用.中华消化内镜杂志，2008，25（8）：421-423.

3周平红，胡健卫，蔡明琰，等.无腹腔镜辅助的内镜全层切除术治疗源于固有肌层的胃黏膜下肿瘤.中华消化内镜杂志，2009，26（12）：617-621.

4沈珊珊，凌亭生.内镜下治疗上消化道黏膜下肿瘤426例的临床观察.临床肿瘤学杂志，2014，19（6）：503-507.

5徐显林，崔毅，何林，等.内镜下尼龙绳套扎治疗消化道隆起性病变-附49例报告.新医学，2005，36（1）：15-17.

6翟力新，于成功.消化内镜诊疗关键.南京：江苏科学技术出版社，2009：246-252.

7陈星，慷艳，岑戎.慢性胃炎结节状改变的临床研究.中华消化内镜杂志，2006，23（2）：98-101.

The curative analysis of the endoscopic ultrasonography diagnosis and endoscopic resection for the sub－mucosal tumor of digestive tract

XU Chao-gui，WU Ping，TAN Xiao-yan.
Department of Gastroenterology，Maoming People′s Hospital，Maoming 525000，Guangdong

Objective To evaluate the therapeutic efficacy and safety of the endoscopic resection for submucosal tumor of digestive tract.Methods Sixty patients with digestive tract submucosal tumor were randomly selected from our hospital in the past five years.They had the endoscopic mucosal resection after diagnosed through the endoscopic ultrasonography，and the efficacy and safety were evaluated.Results All patients underwent endoscopic mucosal resection，including 18 cases of esophageal submucosal neoplasm（30%），30 cases of gastric submucosal neoplasm（50%）and 12 cases of duodenal submucosal neoplasm（20%）.Resection was successful in 54 patients（90%），but 6 patients had not been completely removed.No complications such as infection and bleeding occurred，except 2 patients with perforation.Conclusion Submucosal tumor of digestive tract could be effectively and safely removed.

Endoscopic；Submucosal tumor；Mucosal resection；Effect analysis

2015-07-08）

（本文编辑：龚伟）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.04.002

525000茂名市人民医院消化二科