杨艳梅，李红影，祁向雯

围手术期心肌缺血是手术治疗过程中心脏严重并发症之一，气管插管与拔管反应可加重心肌缺血，易诱发心肌梗死。喉罩作为一种声门上通气装置，既能保证气道的通畅，又减少了因气管插管导致的心血管系统的应激反应，插入后患者耐受性好，血流动力学稳定，并发症少，近年来被广泛用于全身麻醉[1－4]。本文拟评价喉罩用于心肌缺血患者腹部手术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012—2013年60例择期全麻下行腹部手术的心肌缺血患者。男31例，女29例；年龄45～72岁；体重48～75kg，ASAⅡ或Ⅲ级，术前心电图报告均有心肌缺血（以S－T段水平或下斜性下移为诊断标准），具备下列条件之一者：①2个以上导联同时出现S－T段下移并均≥0.05mv；②S－T 段下移≥0.1mv； ③S－T 段下移伴冠状 T 波出现。采用随机数字表法，将患者分为气管插管组（T组）和喉罩组（S组）各30例。

1.2 麻醉方法 术前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g东莨菪碱0.3mg，入室后建立静脉通道，监测无创血压（NIBP）、标准及监测导联心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）及脑电双频谱指数（BIS）。麻醉诱导：咪达唑仑 0.08～0.1mg／kg、舒芬太尼 0.3～0.5 μg／kg、维库溴铵 0.08～0.1mg／kg，待 BIS 值＜60，下颌松弛后，S 组置入喉罩，选择4号喉罩，将气囊内气体抽空，尖端及气囊底部涂润滑剂，使患者头部后仰，充分张口，沿咽后壁置入，至咽底部有阻力感为止，气囊内注入气体。听诊双肺呼吸音清晰对称，两侧胸廓起伏良好，无气体从口咽部漏出，PETCO2波形图正常为置入成功。T组在直接喉镜明视下行气管插管，男7.5号，女 7.0 号。 机械通气，VT8～10ml／kg，RR12～16 次 ／min，I∶E1∶2，维持 PETCO235～45mmHg（1mmHg＝0.133kPa） 。 麻醉维持：吸入 1.0%～1.5%七氟醚，持续泵入丙泊酚 3～4mg／kg·h，间断注射维库溴铵，酌情追加舒芬太尼 10～15μg，维持BIS值40～60，手术结束时停用麻醉药。拔管指征：意识清醒，吞咽反射恢复，自主呼吸恢复正常，BIS值＞75。所有操作均有资深麻醉医师完成。

1.3 观察指标 记录两组麻醉前（T0）、置入喉罩／气管导管即刻（T1）、手术结束时（T2）、拔除喉罩 ／气管导管即刻（T3）的SBP、DBP、HR。记录两组S－T段变化情况及拔除后咽部不良反应发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组一般情况各指标，手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 1。

表 1 两组患者一般情况及手术时间

2.2 血流动力学变化 两组麻醉前（T0）血流动力学指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 与 T0时比较，S 组 T1，2，3时的SBP、DBP、HR 无显著变 化 （P＞0.05）， T 组 T1，3时 的 SBP、DBP、HR 明显升高（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 不良反应发生情况 两组均无反流、误吸发生，各时点SPO2、PETCO2均在正常范围内。气管插管组有6例S－T段下移加重，术后有3例出现声嘶，16例出现咽喉疼痛，喉罩组仅有3例出现咽喉疼痛，无声嘶及S－T段下移加重发生。

3 讨 论

心肌缺血患者麻醉中保持血流动力学稳定，维持心肌氧供需平衡至关重要。腹腔内手术创伤大，牵拉反应严重，目前多采用全身麻醉，心肌缺血患者气管插管全身麻醉苏醒期，由于麻醉转浅、疼痛、拔管操作的刺激、吸痰、呛咳等因素，使交感神经兴奋性增加，出现不同程度的心血管应激反应，血浆儿茶酚胺浓度升高，致使血压升高、心率加快，从而增加心肌氧耗，加重心肌缺血，严重者导致心肌梗死，不利于心肌缺血患者的麻醉管理。本文中气管插管组有6例心肌缺血加重，也证实了这一观点。临床上为减轻气管插管与拔管时的应激反应采用了多种方法[5，6]，但大多不能完全消除插管与拔管刺激给患者带来的不良反应。

表 2 两组患者各时点血流动力学指标（n＝30，x±s）

喉罩是一种新型通气工具，具有独特的椭圆形设计能够与口腔结构相匹配，能保持呼吸道通畅并获得满意的通气效果，本文两组各时点SPO2、PETCO2均在正常范围内，表明两者的通气效果相似[7]。喉罩组在置罩拔罩时的心血管反应明显小于气管插管组，表明喉罩的置入、拔除在减少心血管应激反应方面优于气管插管，更适合于心肌缺血患者。本研究选择了 T0，1，2，3时点进行观察，结果表明，在置喉罩（T1）和拔喉罩（T3）时的 SBP、DBP、HR 无显著变化（P＞0.05），而气管插管 T1和 T3时的 SBP、DBP、HR 变化较为明显（P＜0.05）。 这一结果证实了上述观点。

气管插管患者在拔管时常常出现呛咳，拔管后常有咽痛等不适症状，另外肥胖患者在气管插管时常常不能显露声门，导致声带损伤、声音嘶哑，本文中气管插管组有3例出现声嘶，16例出现咽痛。喉罩组上述不良反应明显降低，个别患者（3例）拔罩后有咽痛主诉，可能是在置入喉罩后冲入较多气体并多次调整位置，这些操作可能对口咽部黏膜产生损伤，但较轻微，均在10min内缓解，表明喉罩对咽喉部的损伤较小，并发症少，更易于被患者接受。

综上所述，喉罩用于心肌缺血患者腹部手术的效果优于气管插管，喉罩置入和拔除心血管反应小，咽部不良反应少，安全可靠且操作简单，值得推广。

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[5] 陈永权，金孝岠，张 鹏，等.星状神经节阻滞对老年患者全麻气管插管应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2009，25（12）：1034－1036.

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