柏效治，王 玲，毛连经，谭周鹏，聂闯飞

臂丛神经阻滞常通过寻找异感来进行神经定位，这可能导致患者不适，引起患者紧张焦虑，甚至因患者不能有效地配合而导致麻醉失败。右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，蓝斑核［1］是其产生镇静、抗焦虑作用的关键部位，与其他镇静剂不同的是，该药能产生可唤醒的镇静，使患者配合医师指令，体现更好的合作性［2］。在神经阻滞麻醉术中将右美托咪定作为镇静用药已有大量研究［3］。本研究通过在臂丛神经阻滞前应用右美托咪定对患者镇静效果、呼吸、血流动力学指标的观察，探讨右美托咪定在臂丛神经阻滞麻醉前应用的镇静效果及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2013年5月—2013年12月笔者所在医院收住的拟行肌间沟臂丛神经阻滞的上肢手术患者80例。患者性别不限，年龄18～50岁，体重46～70 kg，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，肝肾功能无异常，无心血管疾病病史和血管活性药物应用史，无臂丛神经阻滞禁忌。采用随机数字表法，将患者随机分为两组，右美托咪定组（D组）和生理盐水组（C组），两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 患者入室前不用任何药物。进入手术室后开放静脉，常规监测NTI［4］、HR、MAP、RR、SpO2。 用鼻导管吸氧（2 L／min）。D组于操作前15 min缓慢静脉泵注右美托咪定0.4 μg／kg·15min（用0.9%氯化钠注射液稀释成0.4 μg／ml），C组于操作前15 min缓慢静脉泵注0.9%氯化钠注射液15 min（泵注速度同D组）。臂丛神经阻滞两组都采用肌间沟法，寻找异感，异感明显时，回抽无血、脑脊液及气体，注入1%盐酸利多卡因＋0.25%盐酸罗哌卡因混合液20 ml［5］。10 min后用针刺尺神经、正中神经、桡神经所支配皮肤区域测定感觉阻滞情况，采用10分视觉模拟评分法（VAS）对镇痛效果评估（0为无痛、10为剧痛），以VAS评分≤4分为臂丛阻滞成功，阻滞范围不能满足手术需要而改为其他麻醉方式的患者不列入观察范围。

1.3 观察指标 连续监测两组患者各项生命体征并记录入室时（T0）、注药10 min（T1）、臂丛阻滞开始时（T2）、臂丛阻滞操作中（T3）、操作完成后10 min（T4）时的NTI、HR、MAP、RR、SpO2，以及Ramsay评分。Ramsay评分评估镇静程度：1分：患者焦虑，烦躁不安；2分：患者配合，有定向力，安静；3分：患者对指令有反应；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激无任何反应。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。

1.4 统计学方法 以上观察指标采用SPSS13.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者的年龄、体重、手术时间以及进入手术间时的NTI、HR、MAP、RR、SpO2，以及Ramsay评分的差异均无统计学意义。

2.2 两组镇静、麻醉深度、呼吸及学流动力学指标 Ramsay评分、HR及NTI在D组T1～T4时间点与T0时间点及C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 其中D组T2～T4时间段有3例患者出现心率下降至50次／min，给予阿托品0.01 mg／kg静脉注射，心率回升至正常。MAP在D组T2～T4时与T0时间点及C组相应时间点比较差异显著（P＜0.05）；D组T1时间点与T0时间点及C组相应时间点比较无显著性差异（P＞0.05）。D组与C组RR和SpO2在T0～T4时间点比较无显著性差异（P＞0.05）。两组患者监测记录的各项指标见表1。

表1 两组各时间点镇静程度、血流动力学、呼吸监测情况

3 讨 论

多数患者在行臂丛神经阻滞时存在焦虑和恐惧心理，特别是上肢外伤的急诊患者，可能因躯体性或心理性应激源的刺激，使其在接受神经阻滞时出现体动及血流动力学变化。这些因素都可能导致臂丛神经阻滞操作时间延长甚至失败。麻醉前给予镇静药物可提高臂丛神经阻滞成功率，缩短操作时间，同时减轻患者穿刺痛苦。但臂丛神经阻滞常需要患者配合寻找异感，右美托咪定因可产生可唤醒的镇静作用，将其作为臂丛神经阻滞前用药即达到了良好的镇静作用，有效地抑制心血管反应，又无明显的呼吸抑制，从而使患者能良好配合麻醉操作。本研究是采用臂丛神经阻滞前缓慢静脉泵注0.4 μg／kg的右美托咪定，15 min内静脉泵注完毕，在实施臂丛神经阻滞时，D组患者均显示出较好的镇静效果，患者血流动力性基本稳定，呼吸和血氧饱和度波动较小，能够良好配合麻醉。与此同时，因右美托咪定抑制了拟交感活性，使交感神经张力降低而迷走神经活动性增强，可能产生负性HR作用，本研究也观察到了这一现象，在临床应用中应加以注意。

综上所述臂丛神经阻滞前，静脉泵注右美托咪定0.4 μg／kg（15 min静脉泵注完毕），能有效地抑制臂丛神经阻滞操作造成的心血管反应，具有满意的镇静效果，无呼吸抑制，患者配合良好，安全性高，值得推广。

［1］Stone LS，Wilcox GL.Alpha－2－adrenergic and opioid receptor additivity in rat locus coeruleus neuron［J］.Neurosci Lett，2004，361（1／3）：265－268.

［2］徐 枫，杨承祥，邓硕曾.右美托咪定在围术期临床应用的研究进展［J］.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（3）：336－340.

［3］杜晓蓉，曾宪章，徐咏梅.右美托咪定应用于区域麻醉的研究进展［J］.实用医学杂志，2012，28（21）：2144－2146.

［4］李文成，王 刚，陈解元，等.地佐辛对腰硬联合麻醉患者Narcotrend麻醉深度指数的影响［J］.实用医学杂志，2013，29（15）：1503－1504.

［5］曾因明，邓小明主译.米勒麻醉学［M］.第6版.北京：北京大学医学出版社，2006.360.