崔 红，朱 萍

临终关怀和姑息治疗旨在为终末期患者及其家庭提供医疗、情感和精神上的帮助。专家推荐3个月的临终关怀期能使患者和家属从中充分受益［1］。尽管此项措施有公认的好处，但是，越来越多的临终关怀机构有明显缩短关怀期的趋势。2009年临终关怀期的平均时间为21.1 d，2012年则减少为19.7 d。目前，关于终末期妇科肿瘤患者临终关怀的数据十分有限。一项关于妇科肿瘤患者的回顾性研究发现，为缓解症状或延长生命，未接受临终关怀的患者在生命的最后4周内接受内科或外科治疗的次数是接受临终关怀者2倍之多［2］。有研究者发现死于1995—1997年的患者比死于1992—1994年者更早开展临终关怀［3］。近期的文献资料表明，在疾病的发展过程中，对于临终关怀开始时间还是太晚［4］。其障碍来自于多个方面，包括患者／家庭和医师的因素，如患者和／或家庭对生命终末期的心理准备不足，以及医师缺乏相应的知识经验，导致开始提供临终关怀和转诊到临终关怀医院的时机不恰当［5，6］。

本文目的：①描述笔者所在医院终末期妇科肿瘤患者的临终关怀开展情况；②总结这些患者在生命最后6个月的特点；③确立临终关怀实施方面需改进的地方。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组225例。 年龄19～88岁，平均63.6岁。其中卵巢癌122例占54.2%，子宫内膜癌45例占20.0%，宫颈癌24例占10.6%，输卵管肿瘤18例占8.5%，其他16例占7.1%。1期34例占15.1%，2期21例占9.3%，3期133例占59.1%，4期37例占16.4%。初次诊断时有59.1%位于肿瘤第Ⅲ期。研究对象为2008—2010年在解放军401医院就诊而最终病死的妇科恶性肿瘤患者。基于本研究的目的，临终关怀定义为：患者医疗护理的目的从延长生命到改善终末期症状过渡的一个时间点。

1.2 统计学方法 统计数据包括：患者的基本信息、诊断、疾病的分期；生命最后6个月进行化疗和放疗的记录。同时纳入研究的还有：生命最后6个月住院的主要原因；导致患者病死的最后一次住院的原因；住院的时间和频率；生命最后6个月的特殊操作；门诊和住院患者临终关怀的细节资料，如病死地点等。统计方法包括χ2检验和t检验。

1.3 治疗方法

1.3.1 抗肿瘤治疗 161例（71.5%）患者在终末6个月接受了化疗或放疗，其中131例（58.2%）只行化疗，17例（7.6%）只行放疗，13例（5.8%）同时行放化疗。此期间患者接受化疗的平均次数为1次（0～4次）。

1.3.2 住院治疗 在生命终末的最后6个月，184例（81.7%）至少住院1次，总计住院次数为473例次，意味着每例患者平均住院2.1次（0～12次）。此期间最常见的住院原因是胃肠道症状（恶心和呕吐）占37.6%，其次是为了行侵入性治疗的患者占18.6%，还有12.2%合并心脏和或呼吸道症状。平均住院时间为5.83 d（1～63 d）。 在这些住院治疗结果中，10.4%的结果是患者接受临终关怀并出院回家，9.3%是患者在住院期间病死，2.5%出院回家接受家庭健康护理，剩下的77.8%结果是出院回家后，未接受任何特殊处理。见表1。

表1 225例肿瘤患者临终6个月的住院情况

同时还研究了导致患者病死的最后一次住院诊断。最常见的原因是胃肠道疾病（41.0%），第二个最常见的原因是侵入性操作（14.6%）、心肺疾病（12.4%），之后是疼痛（8.4%）。患者最后一次住院的平均时间是7.5 d（1～64 d）。从最后一次住院至病死的平均时间是33 d（0～118 d）。

1.3.3 临终关怀 本文225例中，有159例（70.6%）最终接受临终关怀。这159例具有整体相似的年龄，诊断和疾病分期。门诊临终关怀是最常见的形式，占总患者的88.7%；临终关怀机构15例占总患者的9.4%；住院接受3例，占患者总数1.9%；从最后一次住院到开始临终关怀的平均时间是8 d。

66例未接受临终关怀和姑息治疗，有13例（19.7%）留下拒绝临终关怀的文档资料。这13例也具有整体相似性。12例在家中病死。13例中的5例最初拒绝临终关怀，在与患者的医师反复交流后同意转为临终关怀。

2 结 果

将接受临终关怀的159例与未接受临终关怀的66例进行比较，临终关怀组患者平均年龄58.8岁，未接受组平均62.1岁（P＝0.04）。 临终关怀组患者具有较高的平均住院次数（2.2 vs 1.8，P＝0.04）。 此外，还发现，接受了临终关怀的患者更多的是在自己的家中病死 （78.6%vs 30.3%，P＝0.0001）。相同的趋势还表现在患者的住院原因，侵入性操作的实施，以及诊断至病死之间的时间。

最后一次抗肿瘤治疗至临终关怀的平均时间是38 d，而最后一次侵入性操作到患者病死的平均时间是20 d。只有8.5%患者在临终关怀后接受治疗师的评估，而只有9%的患者接受姑息治疗后送往医院。只有6例患者（3.2%）在临终关怀后行姑息性穿刺，化疗或放疗。

接受临终关怀至病死之间的平均时间为22 d，有55%的患者接受临终关怀的时间不足30 d。大多数患者在家中病死（64.4%），21.3%在医院里病死， 另有8.0%死于临终关怀机构。见表2。

表2 临终关怀组患者与非临终关怀组患者资料

续表2

3 讨 论

尽管已证实接受临终关怀对患者有许多益处，但既往的研究表明患者接受临终关怀的时间仍短于专家推荐的时间［4，6］，有30%以上的患者仅接受了不足1周时间的临终关怀［4］。造成这种情况的原因是多方面的，包括患者／家庭因素、医师因素，或两种因素结合，其中患者／家庭接受临终关怀的准备或愿意不足是最主要的障碍因素［4，5］。笔者认为，只有19.7%的患者有明确拒绝临终关怀的文档资料，这表明在患者群中，大多数患者在提供临终关怀时还是愿意接受的。临终关怀的另一个阻碍是医师关于最终预后和／或诊断的判断。有研究发现，大部分患者家庭认为接受临终关怀的时机“太晚了”，而原因往往是医师高估了患者的生存率。此外，即使医师能够准确地预计患者的生存期，但很少选择将病情告知患者。Roberts等调查了108例患有妇科恶性肿瘤的患者，发现96%的患者希望医师能直接告知她们的疾病状态［7］。但一项关于医师的调查报告显示，只有37%的医师愿意告知患者其真实的预计生存期，而且他们有意识地高估患者这一剩余生存时间［8］。

关于妇科肿瘤患者的住院时间以及患者对临终关怀的理解的研究有限。Keyser等研究发现，与未接受临终关怀服务的患者相比，开展这一服务并未缩短患者的生存期［2］。此外，还有数据显示，临终关怀能减少患者在生命的最后数周内进行侵入性操作和治疗的次数［2］。笔者研究发现，71.5%的患者在最后6个月内接受化疗和放疗，58.6%的患者在此期间至少进行1次侵入性操作。然而，在实施临终关怀后，只有3.2%的患者经历了1次侵入性操作或抗肿瘤治疗。同样，临终关怀能显著减少患者最后数月住院的次数。在生命的最后6个月，81.7%的患者住院，更有部分患者在此期间有多达14次的住院记录。实施临终关怀后只有9%的患者有住院记录。

笔者发现，有65.7%的患者在家中病死，接受临终关怀的患者更愿意死在自己家中。对于这些选择在家中病死的患者，患者和家人更多地从临终关怀中获益［9］。临终关怀患者病死后收集的家属的信息显示，如果能很好地了解患者的情况，相信患者接受了充足的疼痛治疗，临终关怀能显著减少家属的焦虑，患者家属对临终关怀的满意度较高。临终关怀面对病死所给予的精神的安慰和照料能改善家庭成员的丧亲之痛［10－12］。

在生命的最后数月中，许多妇科肿瘤患者仍在接受抗肿瘤治疗。而且，许多患者反复，长期的住院治疗并接受侵入性的操作。大部分患者选择了临终关怀，即使是在疾病进程的后期阶段。在疾病终末阶段之前对患者进行潜在生存期评价，能帮助改善指导患者和医师在终末期进行治疗，同时能使患者及其家庭从临终关怀中得到更多获益。

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