李玲　高慧敏　殷建翔

【摘要】 目的 比较磷酸肌酸钠和能量合剂治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤的疗效。

方法 选取2013年1月至2014年7月新生儿监护室收治的106例新生儿高胆红素血症心肌损伤患儿，随机分为对照组（54 例）和观察组（52 例），两组均予相同综合治疗，对照组加用能量合剂静脉滴注，1次/d，7 d为1个疗程，观察组加用磷酸肌酸钠05 g加入5%葡萄糖20 ml中静脉滴注，1次/d，7 d为1个疗程。观察疗效并比较两组治疗前后心肌酶、肌钙蛋白T（cTnT）、QT离散度（QTd）的变化。

结果 治疗7 d后两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组的疗效优于对照组。治疗后两组肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酶激酶同工酶（CK-MB）、cTnT、QTd等6个指标值均明显恢复（P<0.01），治疗组各个指标值恢复程度均显著高于对照组（P<0.01）。两组患儿在治疗过程中均未发现有不良反应发生。

结论 磷酸肌酸钠治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤的疗效显著优于能量合剂，无明显不良反应，值得临床推广应用。

【关键词】 磷酸肌酸钠；新生儿；高胆红素血症；心肌损伤

中图分类号：R722.17 文献标识码：A

【Abstract】 Objective To explore effects of creatine phosphate sodium and energy mixture in the treatment of myocardial injury in newborns with hyperbilirubinemia.

Methods 106 cases of newborns with myocardial injury of hyperbilirubinemia admitted to the neonatal intensive care unit of our hospital from January，2013 to July，2014 were randomly divided into control group（54 cases）and observation group（52 cases）.Both groups were given the same comprehensive treatment.Based on the comprehensive treatment，the control group was given extra energy mixture by intravenous drip once a day for 7 days （one course of treatment），and the observation group was added 0.5 g of creatine phosphate sodium mixed with 20 ml of 5% glucose by intravenous drip once a day for 7 days （one course of treatment）.The therapeutic effects of both groups were observed.And changes of myocardial enzyme，troponin T（cTnT）and QT dispersion （QTd） before and after treatment were compared between groups.

Results After treating for one course of treatment，difference of therapeutic effects of both groups was statistically significant（P<0.05），therapeutic effect of the observation group was obviously better than that of the control group.6 index values included creatine kinase （CK），lactate dehydrogenase （LDH），aspartate aminotransferase （AST），creatine kinase isoenzyme-MB （CK-MB），cTnT and QTd of both groups significantly recovered after treatment（P<0.01），and those of the observation group recovered more significantly than those of the control group（P<0.01）.No adverse reactions were found in both groups during the treatment.

Conclusion Creatine phosphate sodium has better curative effect than energy mixture in the treatment of myocardial injury in newborns with hyperbilirubinemia，without obvious adverse reactions.Thus，it is worthy of application and promotion in clinic.

【Key words】 creatine phosphate sodium；newborns；hyperbilirubinemia；myocardial injuryendprint

新生儿高胆红素血症是临床上常见的新生儿期疾病。普遍认为大多数高胆红素血症为良性过程，少数严重病例可导致胆红素脑病，留有锥体外系运动障碍、听力异常、眼球运动障碍、牙釉质发育异常等后遗症[1]。随着研究的广泛深入，发现高胆红素血症除了对脑有损伤，还可造成心脏、肾脏等多脏器损伤[2]。近年对新生儿高胆红素血症的心肌损伤日益重视，新近研究发现，高胆红素血症新生儿心肌酶可升高达正常值15倍以上[3]。新生儿心肌细胞有很强的再生修复能力，早期发现心肌损伤及时治疗可使受损心肌完全恢复正常。我院新生儿监护室2013年1月至2014年7月收治106例新生儿高胆红素血症心肌损伤患儿，其中52例在综合治疗基础上加用磷酸肌酸钠治疗，与传统采用能量合剂治疗进行比较，取得了更好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月至2014年7月在我院新生儿监护室住院的106例新生儿高胆红素血症心肌损伤患儿为研究对象，所有病例资料完整，均符合高胆红素血症[1]和心肌损伤诊断标准[4]。按抓阄法分为两组，对照组54 例，男32例，女22例；观察组52 例，男29例，女23例。胎龄均为37～41+4周，日龄均超过3 d。血清总胆红素（TBIL）205～410 μmol/L，以未结合胆红素升高为主。排除围产期窒息、感染性疾病、先天性心脏病、母亲患有子痫前期的患儿和糖尿病母亲婴儿。两组出生体重、胎龄、日龄、性别构成、入院时TBIL值等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组均予相同综合治疗[5]，包括间断蓝光治疗、口服茵栀黄口服液、口服双歧杆菌三联活菌胶囊、口服苯巴比妥片、维生素C注射液静脉滴注等治疗，对照组加用能量合剂静脉滴注，1次/d，7 d为1个疗程，能量合剂组分：三磷酸腺苷 （ATP） 10 mg、辅酶A 25 U加入10%葡萄糖20 ml中。观察组予磷酸肌酸钠（唯嘉能，批准文号为国药准字H20053430，规格0.5 g）加入5%葡萄糖20 ml中静脉滴注，0.5 g/次，1次/d，7 d为1个疗程。

1.3 观察指标

两组均于入院当天治疗前检测肝功能、心肌酶谱、心肌肌钙蛋白T（cTnT）等，除外溶血对化验结果的影响。心肌酶谱包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）；并作心电图检查检测QTd，要求能够准确测量Q-T间期的导联数多于5个，测量各导联的Q-T间期，计算QTd=QTmax-QTmin。治疗7 d后复查以上各项，并进行对比。

1.4 疗效评价标准

治疗7 d后评价疗效。显效：临床症状消失，心肌酶谱、cTnT、心电图均恢复正常；有效：临床症状基本消失，心肌酶谱、cTnT、心电图明显改善，但未恢复正常；无效： 临床症状无好转甚至加重，心肌酶谱、cTnT、心电图改善不明显。显效+有效合计为总有效。

1.5 统计学方法

采用 SPSS 16.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，等级分组资料的比较采用成组设计两样本比较的秩和检验（Wilcoxon两样本比较法），P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效的比较 治疗后两组临床疗效比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组的疗效优于对照组。见表1。

2.2 两组治疗前后6个观察指标的比较 治疗后两组CK、LDH、AST、CK-MB、cTnT、QTd等6个指标值均明显恢复（P<0.01），治疗组各个指标值恢复程度均显著高于对照组（P<0.01）。见表2。

2.3 不良反应 两组患儿在治疗过程中均未发现有不良反应发生。

3 讨 论

新生儿高胆红素血症是新生儿期常见疾病之一。由于出生后红细胞破坏增多，胆红素生成增加，肝细胞摄取、结合、排泄胆红素的能力不足，肠肝循环增加，导致血清中胆红素升高。新生儿高胆红素血症以未结合胆红素升高为主，未结合胆红素为脂溶性，可自由通过细胞膜。生理量的胆红素具有抗脂质过氧化作用，是新生儿防御各种氧化物质损害的一种血浆自由基清除剂。过高浓度的胆红素可通过细胞膜进入细胞内，以氧自由基形式堆积于体内，干扰细胞的正常代谢和生理功能，可对脑、心脏、肝脏、肾脏等多脏器造成损伤[2]。新生儿高胆红素血症心肌损伤的机制可能是[6，7]：①当胆红素水平超过肝脏的代谢能力，其穿越细胞膜脂质至细胞器脂质，血清抗氧化酶活性降低，细胞膜脂质过氧化，损伤心肌细胞膜、细胞器膜，造成心肌细胞溶解，与细胞质蛋白结合抑制蛋白质功能，使染色体畸变、细胞死亡；②在体内，未结合胆红素提供两个氢原子参加氧化反应，细胞膜电位变化，线粒体正常氧化反应受干扰，细胞正常能量代谢被影响，细胞内ATP生成减少，抑制蛋白质合成、糖酵解等，同时Na+和Ga2+转运障碍，细胞内Na+和Ga2+堆积，渗透压升高，导致细胞水肿甚至破碎；③Ga2+是心肌细胞收缩偶联的媒介，细胞外液Ga2+浓度高，兴奋时Ga2+内流增加，心肌收缩力增强，高胆红素血症时细胞内Ga2+堆积，细胞外Ga2+浓度低，所以心肌收缩力下降；④未结合胆红素与其他物质竞争血浆白蛋白结合位点，使血中有毒代谢产物不能与白蛋白结合，影响转运，有毒代谢产物清除障碍直接损伤心肌细胞。

在生理条件下，心肌酶存在于细胞内，可反映细胞的完整性，LDH存在于全身组织器官的体细胞内，CK在骨骼肌、心肌、平滑肌中含量较高，AST在心脏、脑、肺、肝脏、肾脏、骨骼肌中的含量都高，当这些组织损伤、细胞膜完整性被破坏时，心肌酶逸出，血清中含量即增高，用心肌酶评价心肌损伤敏感性较高但特异性偏低。CK-MB主要存在于心肌细胞内，骨骼肌中含量较低，能特异性反映心肌损伤程度，一般于心肌受损后6～10 h迅速升高，12～24 h达峰值，持续2～3 d，其升高水平与心肌损伤程度呈正相关，所以被视为早期判断心肌损伤程度的重要指标[4]。cTnT具有原肌球蛋白（Tm）结合亚基，cTnT将心肌纤维的细肌丝中的收缩系统的调节蛋白Tn附着在Tm上，结合成Tm-Tn复合物附着在肌动蛋白双股螺旋状的纵沟内，在心肌纤维收缩和舒展过程中发挥中介作用，约5%cTnT游离于心肌细胞胞浆，其余以复合物的形式固定于心肌细胞胞质，心肌细胞膜完整时cTnT不能通过细胞膜进入血循环。当心肌细胞损伤时，游离cTnT首先释放入血液中，血清浓度短暂而迅速升高，如心肌细胞继续损伤，结合部分的cTnT继续从细肌丝上降解下来，导致血清cTnT持续性升高。cTnT迅速进入血液，在心肌受损后4～6 h明显升高，18～24 h达峰值，持续1周，其升高水平与心肌损伤程度呈正相关。cTnT与性别、体重、胎龄、分娩方式无相关性[8]，具有心脏特异性，是诊断心肌损伤的金标准[4]。心电图是反应心肌损伤简单而敏感的方法，新生儿心肌损伤其心电图可表现为心动过缓、心动过速、期前收缩、Q-T间期延长、ST-T改变、T波倒置等，缺乏特异性而且变化快，QT离散度增大预示心电不稳，是心肌复极不一致的表现，其增大幅度与心肌损伤程度呈正相关[4]。新生儿心肌损伤可无明显的临床表现，或少许仅表现为精神食欲稍差、汗多、心音欠有力，极少数有暂时性气促表现，临床症状不易判定，需要结合心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏型脂肪酸结合蛋白（h-FABP）、血浆营养素-1（CT-1）、IL-18、心电图、超声心动图等进行诊断[4]。本研究发现所选病例中部分患儿心电图无明显异常、部分患儿无明显的心脏体征但检测血清心肌酶、cTnT水平明显升高，QTd值增大，表明此时心肌细胞可能已受损，CK、LDH、AST虽然特异性不高但敏感性较高，CK-MB、cTnT特异性、敏感性均较高，检验方法简单，心电图检查也方便、经济，所以采用CK、LDH、AST、CK-MB、cTnT、QTd作为客观观察指标。endprint

本研究发现，两组高胆红素血症新生儿的心肌损伤经治疗后，CK、LDH、AST、CK-MB、cTnT均有下降，磷酸肌酸钠治疗组下降更明显，差异有统计学意义（P<0.01），说明经治疗，损伤的心肌细胞得到修复，从生化角度解释了磷酸肌酸钠治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤疗效优于传统药物能量合剂。本研究还发现，两组患儿经治疗后QTd均缩短，磷酸肌酸钠治疗组缩短更明显，差异有统计学意义（P<001），说明经治疗，心肌损伤得到恢复，从电生理角度解释了磷酸肌酸钠治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤疗效优于传统药物能量合剂。

心肌细胞是一种高耗能细胞，在生命活动过程中要消耗大量的ATP，而ATP在心肌细胞内储存量少，外源性ATP因分子量过大不能透过细胞膜，所以只有在心肌细胞内生成的ATP才能被利用，被消耗的ATP其补充依赖于细胞内的磷酸肌酸转化。磷酸肌酸钠是一种外源性高能化合物，它能轻易地直接进入细胞膜，释放ATP，保证Na+- K+-ATP离子泵和Ga2+泵的能量供应，直接为肌动蛋白-肌球蛋白之间的滑行供能，从而改善心肌代谢状况[9]，改善心肌收缩功能；它能抑制心肌细胞膜表面的膜磷脂过氧化造成的质膜破坏，稳定细胞生物膜，维持线粒体膜结构的完整性及氧化磷酸化的正常功能，抑制膜通透功能异常孔道开放，减轻炎症反应，清除氧自由基，抑制细胞凋亡，发挥保护心肌的作用[10，11]。这是磷酸肌酸钠治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤疗效优于传统药物能量合剂的机制。

由于正常新生儿心肌酶、cTnT在出生时较高，72 h以后才明显下降[4]，为减少假阳性，所以本研究选取日龄超过3 d的新生儿高胆红素血症心肌损伤患儿作为研究对象。妊娠早期高血糖可影响胎儿心肌和胎盘发育，从而导致糖尿病母亲婴儿血清cTnT显著高于健康母亲的新生儿[8]，所以本研究排除糖尿病母亲婴儿作为研究对象。感染、围产期缺氧、先天性心脏病、母亲患有子痫前期都可导致新生儿心肌损伤[4]，所以也排除围产期窒息、感染性疾病、先天性心脏病、母亲患有子痫前期的患儿。本研究在综合治疗基础上加用磷酸肌酸钠治疗后患儿病情明显好转，临床疗效优于对照组，CK、LDH、AST、CK-MB、cTnT、QTd恢复程度较采用能量合剂治疗更明显，安全性较高。提示采用磷酸肌酸钠治疗新生儿高胆红素血症心肌损伤疗效显著，无不良反应，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2015-03-05 修回日期：2015-04-25）

（编辑：梁明佩）endprint