马菲　张蕾

[摘要] 目的 探索高胆红素血症早产儿血清中神经元特异性烯醇化酶（NSE）及星形胶质源蛋白（S100B）的测定对预测早产儿发生胆红素脑损伤的临床意义。 方法 选择日龄2～7 d内患高胆红素血症的早产儿112例作为观察组，另选择36例无胆红素血症的早产儿作为对照组，重氮法检测血清总胆红素（TBiL），酶联免疫吸附法检测NSE及S100B蛋白。对部分患儿进行脑干听觉诱发电位（BAEP）检测，受试者工作曲线（ROC）分析患儿NSE、S100B蛋白、TBiL等检测方法与BAEP检测的相关性。 结果 观察组NSE、S100B蛋白及TBiL分别为（109.35±33.63）、（3.350±1.677） μg/L及（163.20±77.17） μmol/L，与对照组的（66.28±21.50）、（1.876±0.744） μg/L及（75.84±36.36） μmol/L比较，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组NSE、S100B蛋白与TBiL之间呈正相关性。BAEP异常组与BAEP正常组TBiL分别为（299.90±88.30） μmol/L与（303.20±61.20） μmol/L，差异无统计学意义（P>0.05）；BAEP异常组NSE、S100B蛋白分别为（144.33±33.06）、（4.259±1.195） μg/L，与BAEP正常组的（86.86±25.02）、（3.097±1.557） μg/L比较，差异有统计学意义（P<0.01）。对患有高胆红素血症的早产儿根据TBiL水平判断BEAP的异常差异无统计学意义（P=0.727）；利用NSE、S100B蛋白预测患胆红素血症早产儿听力损害的临界点分别为110.56、3.606 μg/L，NSE、S100B蛋白、TBiL预测高胆红素血症早产儿听力损害的灵敏度分别为91.00%、88.67%、53.47%，特异度分别为78.46%、70.13%、42.88%，NSE检测的灵敏度和特异度略优于S100B蛋白，两者的灵敏度与特异度均显著高于TBiL（P=0.003）。 结论 对患高胆红素血症的早产儿测定血清中NSE及S100B蛋白的含量对诊断早产儿胆红素脑损伤有重要价值，可作为临床上判断胆红素脑损伤的敏感指标。

[关键词] 神经元特异性烯醇化酶；星形胶质源蛋白；高胆红素血症；早产儿

[中图分类号] R722.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（c）-0004-04

黄疸是新生儿早期最为常见的症状且多数轻微，但约有25/10万的足月或近足月新生儿可发生较严重的高胆红素血症，轻者出现神经系统的功能性损伤如听觉系统损伤，重者可引起急性胆红素脑病或核黄疸，造成严重的神经系统后遗症，甚至危及生命[1-4]。因此，对患有高胆红素血症的新生儿进行及早的诊断与治疗，防止脑损害的发生，对保证新生儿正常发育和提高新生儿生命质量具有重要意义。临床主要以血清总胆红素（TBiL）的水平为参考来制订高胆红素血症新生儿的干预方案，但有研究显示新生儿，特别是早产儿TBiL的水平与胆红素脑损伤的发生并不完全一致[5]。本研究旨在通过检测高胆红素血症早产儿血清中TBiL、神经元特异性烯醇化酶（NSE）及星形胶质源蛋白（S100B）的含量，分析NSE、S100B蛋白与TBiL的相关性，明确NSE及S100B蛋白在早期预测高胆红素血症早产儿脑损伤中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2012年11月～2013年11月浙江省台州市中心医院出生并由新生儿科收治的日龄为2～7 d的112例符合早产儿黄疸干预标准[6]的早产儿作为观察组，其中，男60例，女52例，胎龄（34.2±1.9）周，日龄（2.20±1.58） d，出生体质量（1.96±0.66） kg，剖宫产36例、顺产76例；所有相关检查患儿家长知情并同意。同时取36例TBiL小于观察组干预标准的早产儿作为对照组，其中，男20例，女16例，胎龄（34.6±1.7）周，日龄（2.22±1.55） d，出生体质量（2.08±0.73） kg，剖宫产17例、顺产19例。两组的性别、胎龄、日龄、出生体质量及分娩方式等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 剔除标准

有家族听力障碍史者；有围生期耳毒性药物用药史者；分娩时有窒息缺氧史；患颅内感染或颅内出血、缺氧及缺血性脑病等；先天畸形或遗传代谢性疾病；严重心肺疾病；宫内感染TORCH（风疹病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒、弓形虫及其他）等。

1.3 实验方法

1.3.1 标本处理 所有病例股静脉采血3 ml，置无抗凝剂的干燥管中静置30 min，标本于1 h 内3000 r/min离心10 min，吸出血清检测TBiL，置-80℃冰箱内保存血清1.0 ml用于检测NSE及S100B蛋白。溶血标本除外。

1.3.2 TBiL、NSE及S100B蛋白的检测 重氮法检测TBiL，采用日本产AU2700型全自动生化分析仪（奥林巴斯公司，日本）进行。NSE及S100B蛋白的检测采用酶联免疫吸附法，仪器为550型酶标仪（Bio-RAD 公司，美国），试剂盒购自瑞士CanAg公司，操作按照说明书严格进行。

1.3.3 脑干听觉诱发电位（BAEP）的检查 进行BAEP检测的患儿均经家属知情并同意。仪器为Viking Onset Ⅳ型听觉脑干诱发电位检查仪（Nicolet公司，美国）。检测前常规清洁外耳道，口服10%的水合氯醛溶液0.5 ml/kg诱导患儿入睡，以擦拭凝胶（abrasive gel）擦去皮肤皮脂后贴上电极，测试在本院电屏蔽隔声室中进行。检测结果由专业电测听师参考潘映福等[7-8]的标准评判：①主波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ分化不良或消失，重复性差；②Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波间期或潜伏期>对照数据x±2.5s；③双侧Ⅴ波潜伏期差值>0.4 ms；④Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ的波间期比值>1；⑤同侧Ⅴ波与Ⅰ波波幅比值<0.5。上述五项其中一项异常，该患儿即属于BAEP异常。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计量资料用x±s表示，采用t检验、方差齐性检验、秩和检验。TBiL与NSE、S100B蛋白之间的关系采用直线相关性分析。采用受试者工作曲线（ROC）计算曲线下面积（AUC）。分析比较TBiL、NSE及S100B蛋白对预测BAEP是否异常采用Youden指数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TBiL、NSE、S100B蛋白含量的比较

观察组的TBiL水平、NSE和S100B蛋白含量明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）。

2.2 相关性分析

观察组NSE与TBiL呈正相关（r=0.348，P=0.012），S100B蛋白与TBiL呈正相关（r=0.601，P=0.019）。

2.3 BAEP的检测结果

观察组共有63例患儿接受BAEP检测，其中BAEP异常组34例，BAEP正常组29例。BAEP异常组TBiL水平与BAEP正常组比较，差异无统计学意义（t=1.077，P=0.727）；BAEP异常组NSE及S100B蛋白含量均明显高于BAEP正常组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。说明在诊断早产儿胆红素脑损伤时NSE及S100B蛋白较TBiL有较高的准确性，也说明仅靠TBiL水平测定作为早产儿胆红素血症干预的标准是不足的。

2.4 TBiL、NSE、S100B蛋白的ROC分析结果

以BAEP检测为金标准，TBiL、NSE及S100B蛋白检测的灵敏度及特异度比较如图1，其中NSE的ROC最接近左上角。NSE和S100B蛋白的ROC中AUC值分别为0.822及0.813，远大于TBiL的0.433。根据TBiL水平判断BEAP的异常差异无统计学意义（P=0.727），说明仅靠TBiL水平预测早产儿胆红素血症脑损伤的发生是不可靠的。NSE、S100B蛋白预测胆红素血症早产儿听力损害的临界点分别为110.56、3.606 μg/L，NSE、S100B蛋白、TBiL预测高胆红素血症早产儿听力损害的灵敏度分别为91.00%、88.67%、53.47%，特异度分别为78.46%、70.13%、42.88%，NSE、S100B蛋白的灵敏度与特异度均显著高于TBiL（P=0.003），且NSE检测的灵敏度和特异度略优于S100B蛋白。

3 讨论

高胆红素血症是新生儿期的常见病。目前认为，高胆红素血症可引起心脏、肝肾等多脏器损伤，其主要危害是对于神经系统，特别是中枢神经系统（主要是听力的损害）的毒性作用。胆红素对中枢神经的毒性一般分为聚集、结合、沉淀三个步骤，其中前两个步骤对神经细胞的损害是可逆的，而沉淀对神经细胞的损害是不可逆的，此时患儿可出现典型的神经系统异常症状即核黄疸。而核黄疸症状一旦发生，出现后遗症的可能性极大。目前临床上主要以TBiL的水平为基础，制订新生儿高胆红素血症的干预与治疗方案，同时用胆红素动态曲线监测TBiL的变化。但胆红素引起的脑损伤存在个体差异，TBiL水平的高低与脑损伤并不一致，特别是对早产的低体重儿和超低出生体重儿，其生理范围的TBiL水平也有发生胆红素脑病的危险性，而在较高水平时不一定发生脑损伤[9-11]。随着对新生儿高胆红素血症研究的深入，如何有效判断及监测高胆红素血症患儿，特别是早产儿脑细胞的损伤和中枢神经毒性成为重要的问题。由于高胆红素血症引起的脑损伤及胆红素脑病缺乏早期的临床特异度表现，许多早产儿在出现胆红素脑病典型症状前已经发生了神经毒性损伤，导致治疗的滞后性。因此临床医师迫切需要找到一些更为敏感及客观的指标，判断新生儿，尤其是早产儿体内的胆红素是否对神经系统产生损伤作用及损伤程度，以便尽早发现并祛除高危因素，减少后遗症的发生。

通过胆红素神经毒性的研究可知，胆红素在低浓度即可诱发脑损伤，且在脑损伤的早期可表现为神经细胞的代谢异常，因此检测高胆红素血症患儿血浆中某些特异性神经生化指标的变化，对于早期发现亚临床型脑损伤可能具有一定的意义[12-13]。本研究借鉴国内外相关文献[14-16]，尝试以NSE、S100B蛋白这两种蛋白作为胆红素脑损伤的标志物，进行高胆红素血症与早产儿脑损伤的相关性研究。NSE是一种糖酵解酶，存在于神经元及神经内分泌细胞的胞质中，NSE是神经元损伤非常敏感的标志物[16]。当神经元细胞受损时，胞质中的NSE释放并进入脑脊液中。在血-脑脊液屏障受损或发育不成熟的情况下，脑脊液中的NSE可进入血液中，使血中NSE升高。S100B蛋白主要分布于中枢神经系统的星形细胞、胶质细胞，脑干和小脑核已有一定分布。它主要由脑内活化的胶质细胞分泌，是星形胶质细胞激活的标志之一[17-18]。由于NSE主要在神经元而S100B蛋白主要分布于星形胶质细胞，当胆红素脑损伤发生时，胆红素对神经细胞及星形胶质细胞均有一定损害，造成上述两种蛋白明显升高，本研究结果显示患高胆红素血症与未患病的早产儿比较，血清中NSE、S100B蛋白明显升高且差异有统计学意义，说明NSE、S100B蛋白这两种蛋白可以作为胆红素脑损伤的标志物。

本研究借鉴相关文献[19-20]报道，选择BAEP变化作为金标准监测胆红素对神经系统的损伤，同时比较NSE、S100B蛋白检测与TBiL检测的相关性。结果显示TBiL水平在BAEP异常组与BAEP正常组的比较中并差异无统计学意义，说明单一利用TBiL水平监测早产儿胆红素脑损伤结果并不可靠。而NSE及S100B蛋白检测结果显示，BAEP异常组明显高于BAEP正常组且差异有统计学意义。同时NSE与S100B蛋白预测胆红素脑损伤AUC分别为0.822、0.813，预测高胆红素血症早产儿听力损害的灵敏度为91.00%、88.67%，特异度为78.46%、70.13%，检测效能、灵敏度及特异度均高于TBiL，皆具有较好的诊断价值，是临床上可以帮助医师判断早产儿胆红素脑损伤的敏感指标，且NSE检测的灵敏度和特异度略优于S100B蛋白。同时测得NSE、S100B蛋白预测胆红素血症早产儿听力损害的临界点分别为110.56、3.606 μg/L，这些临界值对早期判断、发现早产儿胆红素神经系统毒性并予积极干预有重要意义。