张丽萍 赵献敏 李 南 许国防 樊 香 马丽亚

1.河南中医学院教务处，河南 郑州 450046；2.河南省职工医院，河南 郑州 450000

医学教育的目标是培养具有临床实践能力的医学人才，医学生临床基本技能培训是医学教育界普遍关注的问题。高校扩招、医患关系紧张、临床教学资源严重匮乏，使得医学教育与教育资源之间的矛盾日益加剧，为了解决这些矛盾，教育工作者开始参照国外的医学教育模式，把标准化病人(简称SP)（指经过培训后的正常人，能准确表现患者临床症状、体征和(或)病史而接受临床检查者，旨在恒定、逼真地复制真实临床情况，发挥扮演患者、充当评估者和教学指导者三种功能）引入到医学实践教学工作中，为现代临床医学教学和评估开辟了新的路径，并取得了良好的效果。但其培训周期长、费用支出不足，严重制约了SP在实践教学中的推广运用。笔者运用学生作为标准化病人即学生标准化病人（以下简称SSP）试图解决这一问题，现将此方法在该院的开展情况进行总结分析。

1 开展实施

1.1 研究对象

招募2011级全科医师专业本科班110名学生，将其随机分为2组，即实验组和对照组，每组各55名。其中，实验组培训并利用SSP进行临床基本技能实训教学；对照组采用传统教学方法。

1.2 SSP剧本编写

以《本科医学教育标准—中医专业》标准为指导，以培养具有临床实践能力的医学人才为核心，由经验丰富的临床代教老师编写SSP剧本。剧本分二部分：第一部分是对 SSP基本要求，如守时，表演忠于原剧本等。第二部分是SSP剧本的重点，以常见病种为单元，设定模拟相应的症状、体征。

1.3 SSP培训

依照分组要求，实验组学生学习剧本，而后集中培训6学时，具体方法如下：由经验丰富的临床教师讲解各病种症状、体征及模仿要点，同时观看典型病例的录像，使SSP对常见病体貌有一感性认识，熟悉体格检查的全过程及要点[1]。集中培训后每个学生自选较熟悉的病种，利用业余时间训练模拟病人的表情、动作，甚至痛苦、虚弱、烦躁、不配合等特殊情绪。如在表演“右下腹固定压痛，反跳痛，肌紧张”时，可嘱SSP在学生触诊除右下腹外的其他部位时放松表情，当触诊到右下腹时紧皱双眉、做出痛苦状(表示有压痛)，并收缩腹肌(表示有局部肌紧张)；当学生在麦氏点下压手突然从SSP腹壁放开时，SSP应及时做出相应的痛苦表情(表示有反跳痛)。当阑尾穿孔等情况下出现广泛性腹膜炎时，应嘱SSP在触诊的全过程中收紧腹肌(表示有全腹肌紧张)、做出相应的表情并在学生问及时告知其感受[2]。最后教师进行考评，根据模仿的逼真程度。

1.4 SSP在临床基本技能实训课中运用

在临床基本技能实训课中，按照上述实验分组，对照组采用传统方法教学，实验组采用SSP教学。SSP以扮演的病种为单元，模拟不同病人的典型症状及体征，提供学生进行问诊、体格检查等训练。SSP在教学过程中既是患者扮演者又是教学评估者。教师在临床基本技能通训练中主要是指导者和评估者。

1.5 结果与结果分析

根据上述教学方法的实施，最终从体格检查、医患沟通、病史采集、职业素养、基础知识掌握程度等5个方面，对55名实验组和55名对照组实训学生进行考核评价。考核方式采用标准化病人对实训学生的评价得分、教师对实训学生的评价得分相加求平均值的方法。考核结果见表1。

表1 两组学生考核得分表

由表1可见，实验组5项考核指标和总得分都高于对照组，说明利用SSP进行临床技能实训教学方法优于运用传统教学方法，新的教学方法可以提高中医院校医学生的体格检查技能、医患沟通能力、病史采集能力，进一步巩固医学基础知识，提升医学生的职业素养。

2 讨论

2.1 中医院校临床实训课中运用SSP的优点

结合以往的教学实践，中医院校临床实训课中运用学生标准化病人（SSP）有以下优点：①可以缓解我国医学实践教学资源匮乏及医患关系紧张的矛盾。目前，随着医学生数量的增多及病人维权意识的增强，SP逐渐缺乏，严重影响了实践教学。SSP的培训及应用可弥补此缺陷，为临床提供更多的实践资源，以提高医学生的医疗技术水平。②SSP始终以学生为核心。临床上多以招募形式从社会各界收集SP，而SSP则是从学生中选取得到，培训者和课堂学习者均获益。同时，节约实践教学经费，使教学及考核更趋标准化，同时体现了“以学生为中心”的教学主题。③提前构建医患平台，提高学生的沟通能力。SSP模式为医学生模拟了一个医患之间面对面交流的平台，为医学生临床中解决医患纠纷奠定了基础。⑤提高医学生的临床技能，激发医学生的学习热情及学习兴趣，培养医学生的逻辑思维能力。SSP模式的教学，强调主动性学习，可以提高学习兴趣，培养有效的解决问题、自主学习和终生学习的技能，并提高学习的内部动力。④教学-科研-临床相结合。SSP作为医学教育研究成果，既可用于教学活动，又可为临床提供实践资源。为临床技能教学与评估的改革提供了一种手段。⑥可带动我省医疗事业的发展。河南作为人口大省，医疗水平直接影响到我省居民的生活质量。SSP模式还未在我省医疗及教育机构充分开展。通过本教学方法的实施，一方面培养了临床实践资源（SSP），节省了医疗费用开支，所需费用低，符合国情，可以推广应用。另一方面提高了医学生对医学学习的兴趣，丰富了理论知识，提高了专业技能，壮大了我省医疗服务队伍，提高了医疗服务水平，可促进我省医疗事业的发展。

2.2 现阶段开展面临的问题

SSP的培训及运用虽然在我院开展中取得一定的成效，但也存在一些问题需要在以后的实践中进一步解决和探索：①培训标准不统一。目前，SSP的开展还在探索阶段，尤其是在中医院校开展较少，对于不同的课程还没有统一的培训标准，这就需要国家有关部门制定专门的规范化的培训准则，编写相应的培训指南、手册等。②招募对象积极性不高。SSP主要招募在校就读的学生，医学生尤其是中医院校的学生学习任务繁重，既要学习全部中医课程又要学习西医基础及相关课程，又加上目前高校教务部门还没有统一制定对参与SSP培训学生的酬劳政策，参与SSP的学生只能从相应的课题经费中得到较少的酬金，学生参与的积极性不高。据调查显示，目前只有30%左右的学生自愿参加SSP的培训，认为在整个培训和实训课程中能够获得更多的医学知识和临床技能；有40%左右的学生认为学习任务重，不愿参与SSP培训；有20%的学生认为酬金少，选择假期做兼职而不愿参与SSP培训；还有10%左右的学生表示对SSP不了解。③SSP流动性大。SSP一般2～3年就要随着学生毕业而整体更换，虽然每年都在招募培训新的SSP，但在新老交替的一段时间都存在着“青黄不接”的状况，SSP的整体水平因为无法长期锻炼而缺乏较高的专业性，不利于临床教学与考核水平的提高[3]。④培训教师任务重。教师在SSP培训中既是培训者又是指导者，而且负责临床技能实训课的教师大多在临床承担有相应工作量，对SSP的培训部分需要调整到周末或节假日，而学院对教师的额外付出没有对应的奖励制度，使得培训教师担任一、两个学期后，因为教学、临床、科研等各方面的工作压力而放弃或重新采用传统教学方法，使得参与SSP培训的教师队伍在缩小。

2.3 SSP在该院临床基本技能实训课中的应用体会和建议

现将该院临床基本技能实训课中应用SSP的体会和建议总结如下：①选择合适的招募对象。SSP的招募对象一般选择大三以上的学生，以大四学生优先，对于五年制的医学生，三年级的时候医学基础课已经学完，具备一定的医学知识和技能，有利于SSP培训时知识的接纳、理解和运用。在教学实践中发现招募全科医学专业的学生作为SSP的培训对象，较认真、细心、刻苦。全科医学是我国医学教育体系新增的综合性医学专业，面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体，因此，全科医学生应具有综合性的知识、高尚的素质、丰富的生活经验、卓越的管理才能和执着的科学精神。全科医学生参与SSP可提前为其营造和模拟一种医患氛围，为其以后临床实践及工作奠定基础。除此之外，对SSP的招募对象还有性格外向、开朗，善于沟通；记忆力、注意力好，善于表演或者经过训练能够表演等的要求。②为了提高教学效果，在学生标准化病人（SSP）作为“临床技能实训对象”进行培训时，应严格遵循“忠于剧本、不问不答、有问才答”等基本原则，还要做到：守时；保持中立；回馈适当；表演忠实于案例；学生标准化病人（SSP）作为“评估者”培训时，应制定详细的评分项目和标准，要求学生标准化病人熟记。学生标准化病人作为评估者，必须牢记每一项的评分标准，并保持一致性，尽可能公平而客观地评估每一位学生；学生标准化病人（SSP）作为“指导者”培训时，需要强化基础知识及个案培训。培训结果要求SP要知道各种疾病需要问诊的内容，如何正确地做体格检查。③建议建立相关的奖励政策和激励机制。为充分调动学生和教师参与SSP的积极性和主动性，建议相关部门制定奖励政策和激励机制。对于学生，除了给学生相应的报酬外，还应将参与SSP作为一项活动或课程列入评优、评先及奖学金评定的考核或加分中；对于参与SSP培训及运用的教师，应在职称评定、科室职务评选、年终工作量考核等时予以倾斜。④做好SSP的宣传工作。SSP是医学教育和临床实践发展的一种趋势和宝贵资源，作为医学工作者应做好对SSP的宣传工作，建议学院相关部门通过印制宣传册、开展讲座、建立SSP社团、建立SSP微信平台、QQ群等多种方式，加大对SSP的投入和宣传工作，让更多的人来参与，使更多的人受益。

3 结论

医学是一门实践性很强的科学，医学院校教学提倡医学生早临床、多临床以加强临床实践技能训练。但随着医患关系日益紧张、扩招等因素使得教学资日益匮乏，传统教学方法已不能适应我国医学生临床技能教学要求。因此，必须寻求更加合理、有效的教学方法。标准化病人（SP）最初由加拿大McMaster大学的Barrows教授于60年代初期提出，用于神经内科疾病的教学。随着我国教学环境与医疗环境的变化，1992年，由原华西医科大学、原浙江医科大学、原九江医专三所院校共同引进了SP技术[4]，用于医学教学，它可模拟患者的语言、行为、症状、体征用于医学临床技能教学和评估，缓解了现代临床教学中存在的诸多矛盾，取得了传统临床技能教学方法无法达到的效果[5]。我国的SP从业人员数量较少，由于缺乏专业知识且各SP之间文化程度、学习能力、理解能力、表演能力等方面的差异，培训难度大，且需要耗费大量的资金及人力对其进行培训，教学效果也不尽相同。为消除社会人员作为SP的诸多弊端，以医学生做为标准化病人（SSP）较SP费用少，培训时间短，同时SSP也能从培训到扮演过程中学会许多专业知识和换位思考的良好习惯[6]。

为此，我们运用SSP在中医院校进行临床技能实训教学，从以上实训教学研究考核结果得出，SSP应用于临床技能实训教学，坚定了中医院校医学生的自信心，把抽象内容以生动形象的模拟场景形式展示给学生，供学生反复操作训练。给学生更多的临床操作实践机会，培养学生的换位思考能力，把所学知识融会贯通，同时调动了学生的学习主动性。学生的临床通技能较传统教学方法提高较快、职业素养和非语言交流技能得到很大提高。值得推广运用。

[1]孟楠，王长青.学生标准化病人的培训与思考[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2012(3):227-229.

[2]廖莉，陈道荣，向廷秀.标准化病人在诊断学教学中的运用[J].中华医学教育探索杂志，2012,11(11):1133-1135.

[3]朱俊勇，董卫国，王璐.学生标准化病人的培训与思考[J].中华医学教育杂志，2011,31(4):581-583.

[4]古赛，易雪，方淑琼，等.医学生作为标准化病人的探索医学教育探索[J].中华医学教育探索杂，2013，7(12):716-718.

[5]钟玉杰，王敏，李勤.从10年文献回顾分析我国标准化病人教学的发展[J].中华护理杂志，2009,44(3):259-261.

[6]卢向红，张宁，陈红燕.让医学生从充当“标准化病人”中学会沟通的研究[J].中国高等医学教育，2013（10）:37-38.