王春丹

机械通气后呼吸机相关性肺炎临床分析

王春丹

目的 对机械通气后呼吸机相关性肺炎(VAP)进行临床分析。方法 运用随机抽样的方法选择进行机械通气治疗的50例患者, 回顾性分析患者资料。结果 VAP的高危因素有：急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、应用制酸药、抗生素联用、年龄、留置胃管、机械通气时间＞7 d、意识障碍；分离出68株革兰阴性菌, 16例革兰阳性菌, 1例真菌, 共85例病原菌, 具有多重耐药性；经敏感抗生素治疗2～6周, 32例痊愈, 18例死亡。结论 多种高危因素均能诱发呼吸机相关性肺炎, 致病菌耐药性强, 死亡率高。

机械通气；呼吸机相关性肺炎；临床分析

呼吸机相关性肺炎是机械通气中常见的并发症, 具有治愈困难、死亡率高等特点, 严重危害患者的生命安全。为了对机械通气后呼吸机相关性肺炎进行临床分析, 本文选用了50例械通气患者。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究运用随机抽样的方法选择2012年12月～2014年12月在本院进行治疗的50例患者作为研究对象, 其中男37例, 女13例；上呼吸机时间14～21 d, 平均时间(16.2±5.5)d；基础疾病：急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 4例, 脑血管意外5例, 中枢神经系统感染7例, 慢性阻塞性肺疾病9例, 恶性肿瘤12例, 颅脑损伤13例。均符合呼吸机相关性肺炎(VAP)的诊断标准［1］。

1.2 细菌培养及药敏实验 分别于机械通气3 h内和72 h后, 从拔管后的插管顶端和气管插管内深部用一次性无菌吸痰管提取患者的支气管分泌物作为标本。在1998年美国临床检验委员会(NCCLS)法规下开展细菌鉴定和药敏试验, 所运用的主要设备是ATB全自动细菌鉴定及药敏分析仪, 该仪器由法国生物梅里燠公司研制和生产, 具有操作方便、精度高的特点。革兰阳性的鉴定采用粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC25923, 质控采用药敏复合板；革兰阴性的鉴定采用铜绿色假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922, 质控采用药敏复合板。致病菌的确定：连续2次培养出同一菌株；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的超广谱β-内酰酶(ESBLs)检测采用由天坛生物公司生产的药敏纸片。

1.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；相关因素采用Logistic回归分析, 计数资料采用χ2检验。 P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 影响VAP的高危因素 VAP的高危因素有：APACHEⅡ评分、应用制酸药、抗生素联用、年龄、留置胃管、机械通气时间＞7 d、意识障碍。

表1 VAP相关因素Logistic回归分析

2.2 病原菌分布及药物敏感性分析 分离出68株革兰阴性菌, 16例革兰阳性菌, 1例真菌, 共85例病原菌。革兰阴性菌主要有鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌。革兰阳性菌主要是金黄色葡萄球菌。嗜麦芽假单胞菌、产气肠杆菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希杆菌对美罗培南、亚胺培南较敏感；铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林三唑巴坦较敏感；所有革兰阳性球菌对磺胺甲恶唑(TMP)+甲氧苄啶(SMZ)有较高耐药性, 对万古霉素较敏感。

2.3 治疗与转归 经敏感抗生素治疗2～6周, 本组50例患者, 32例痊愈, 18例死亡。18例死亡病例的死亡原因：VAP 13例, 多脏器衰竭3例, 原发疾病2例。

3 讨论

相关报道指出, 机械通气可提升医院获得性肺炎的发生率, 最高可达21倍, 其中呼吸机相关性肺炎(VAP)10%～25%,严重影响患者的生命安全［2］。VAP的发生机制有［3,4］：①误吸口咽部定植菌；②细菌在制酸剂的作用下不正常生长；③形成气管导管内生物被膜；④全身防御机制和呼吸道受损；⑤吸入带菌气溶胶；⑥十二指肠、胃定植菌移位和逆行；⑦静脉穿刺留置导管引发的细菌感染。在本组实验中,运用Logistic对相关因素进行分析, 发现VAP的高危因素有：APACHEⅡ评分、应用制酸药、抗生素联用、年龄、留置胃管、机械通气时间＞7 d、意识障碍。与上述观点一致。本组实验共分离出68例革兰阴性杆菌, 占总数的80%, 是VAP的主要病原菌。革兰阴性菌对第三代头孢菌素具有较高的耐药性, 对碳青霉烯类具有较高的敏感性。革兰阳性菌对万古霉素具有较高敏感率。减少VAP的重要举措有持续声门下吸引和保持口咽部清洁。

有学者发现, 发展中国家的VAP病死率远高于发达国家, 最高达到94%, 这可能与发展中国家抗生素的不合理使用有关, 也可能与其医疗条件恶劣、技术水平低有关。在本组实验中, VAP的病原菌表现出较强的耐药性, 这说明我国对抗生素的使用存有不规范的现象。在临床治疗中, 应避免交叉感染, 缩短通气时间, 持续或间歇声门下吸引, 合理使用抗生素, 增强机体免疫防御功能等。

综上所述, 有多种高危因素能诱发VAP, 应尽可能排除各种诱因, 降低VAP的发病率和死亡率。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志, 1999, 22(4):199-201.

［2］ Cocanour CS, Peninger M, Domonoske BD, et al.Decreasing ventilator-associated pneumonia in a trauma ICU.J Trauma, 2006, 61(1):122-129.

［3］ 杨文杰, 陶家驹, 蒋萍, 等.呼吸机相关肺炎病原学及耐药性分析.国际呼吸杂志, 2005, 25(1):71-73.

［4］ 贾全林, 王蓓, 刘卓拉.呼吸机相关性肺炎的诊治新进展.临床医药实践杂志, 2009, 18(2):83-86.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.060

2015-04-27］

114001 辽宁省鞍山市中心医院ICU病房