王妮荣，吉宗民

在临床实践中，笔者发现根据说明书推荐剂量给予顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞公司生产，规格10 mg／支）0.15 mg／kg全麻诱导插管，给药5 min后行气管插管时，插管反应强烈。因此，为探讨较佳的诱导剂量，笔者于2013年1月—2013年12月设计了本研究，旨在寻找有效减轻全麻插管时的插管反应的最佳剂量，使其更安全、更科学地应用于临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级经全麻下行胃肠及颅脑手术患者共72例。其中，经腹腔镜胃肠手术患者36例，男19例，女17例；年龄35～65岁，体重40～80 kg；其中胃癌10例，结肠癌6例，直肠癌13例，结肠型便秘7例。开颅手术患者36例，男16例，女20例；其中脑膜瘤12例，脑胶质瘤13例，动脉瘤11例。无药物过敏史及药物禁忌；无高血压及心肺疾病史。术前肝肾功能正常，无异常出血史、无凝血功能障碍史。应用简单随机法分为顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg／kg（Z1）组、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg／kg（Z2）组、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg／kg（Z3）组，24例／组。

1.2 方法 术前置胃管，禁食禁水8 h，患者入室后，开放外周静脉，监测心电图，有创血压、心率、脉搏、脉搏血氧饱和度。Z1组患者全麻诱导：咪达唑仑0.02 mg／kg，舒芬太尼总剂量0.6 μg／kg（分2次给予），依托咪酯乳剂0.2 mg／kg，顺苯磺酸阿曲库铵剂量分别按各组预算的剂量给予Z1组0.15 mg／kg，Z2组0.2 mg／kg，Z3组0.3 mg／kg，给肌松药后5 min后行气管插管，机械控制呼吸，通气频率12～16次／min，潮气量8～10 ml／kg，维持呼末CO225～30 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。麻醉维持：3组均为持续输注异丙酚4～10 mg／kg·h，持续输注瑞芬太尼10～20 μg／kg·h， 持续泵注顺苯磺酸阿曲库铵0.18 mg／kg，术中根据麻醉情况间断吸入七氟烷，手术结束前10 min追加舒芬太尼5～10 μg。

1.2.1 观察时间点及监测指标 入室建立静脉通路后，静脉注射咪达唑仑0.02 mg／kg，舒芬太尼0.1 μg／kg，吸氧，患者意识淡漠或者入睡后，行同侧静脉通路上肢动脉（桡或肱动脉）穿刺，成功后，测有创收缩血压（SBP），有创舒张缩血压（DBP）等作基础值，即诱导前2 min（T0，基础值），诱导后（T1）、插管成功即刻（T2）、插管后1（T3）、3（T4）、5 min（T5）有创血压收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。 有创收缩压低于90 mmHg持续时间1 min以上，经快速补液不能纠正者，静脉注射麻黄碱5～10 mg；收缩压高于180 mmHg持续＞1 min，静脉注射地尔硫卓7.5 mg／次，可重复注射。心率低于50次／min持续＞3 min， 静脉注射阿托品0.2～0.5 mg，心率高于130次／min持续＞1 min，静脉注射艾司洛尔10 mg／次，可重复注射。 使用上述血管活性药物者排除本实验。

1.2.2 气管插管条件评估 1级：声门暴露及气管插管过程顺利，无呛咳或肢动；2级：声门暴露及气管插管过程顺利，稍有呛咳或肢动；3级：声门暴露及气管插管过程困难，有明显呛咳或肢动；4级：无法进行气管内插管。气管插管条件1或2级为良好，同时观察患者有无皮肤潮红及支气管痉挛等症状。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS17.0软件统计学处理，所有定量资料均采用均数标准差（±s）表示，组内比较采用t检验，定性资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 3组患者年龄、性别、体重、ASA无明显差异见表1。另外，病种也无统计学差异。3组患者为同一麻醉医师一次性插管成功，均未使用血管活性药物，无一例发生心脑血管等并发症，气管插管前后血流动力学变化见表2，组间比较均为Z1组、Z2组分别与Z3组比较。

表1 3组患者一般情况（n＝24）

2.2 气管插管条件评估结果 Z3组均达到1级插管条件，Z2组2级插管条件6例，其他为均达到1级插管条件，Z1达到2级插管条件10例，3级插管条件5例，其他为1级插管条件，三组均无四级插条件的，可能与其他镇痛镇静药物相互作用有关。

3 讨 论

顺式苯磺酸阿曲库铵是一种新的强效、中时效的非去极化肌松药，既具有阿曲库铵的代谢特点，又具有维库溴铵对心血管影响小的优点，被认为是目前较为理想的新一代肌松药［1，2］。 同时，也适合于肝肾功能异常的患者［3］，是一种有广阔前景的肌肉松弛药。但是笔者发现，根据说明书给予2倍或3倍ED95剂量，按给药作用时间后插管，大部分患者呛咳反射仍很明显，有部分甚至有插管困难的现象，导致循环发生剧烈变化，即插管反应。全麻气管插管同手术刺激一样可引起机体产生剧烈的应激反应，统称为“插管应激反应”。有研究证明气管插管的刺激强度远高于手术切皮引起的反应［4］。在患者综合状况不变，应用其他药物不变的情况下，只改变顺式阿曲库铵诱导剂量插管的前提下，发现插管反应则明显减轻。如本文中，在Z1与Z3组间比较，在T2时间点，HR、SBP、DBP比较，P＜0.01；T3时间点，SBP比较，P＜0.05；T4时间点，HR，SBP比较，P＜0.01。 在Z2组与Z3组比较，在T2时间点，SBP、DBP比较，P＜0.01； 在T4时间点，SBP P＜0.01，HR P＜0.05。 与闻大翔等［5］的顺式阿曲库铵ED95为0.56 mg／kg诱导插管，减轻插管反应的报道具有一致性。本文结果与说明书的使用上有较大的差别，笔者分析为：由于该药具有特有的代谢方式，即Hofmann消除［6］。说明书上的数据，可能是厂家技术人员使用的是刚生产出来顺式阿曲库铵，或者是严格按低温保存的药品，最低限度地减少了药物效价的消耗，从而保证了药物的药效。而笔者临床使用的药物是通过药品销售员，运输，库存，甚至医院本身的库存保管等环节，可能在某个环节没有完全按低温保存处理，从而导致药效下降。然而，气管插管需要良好的肌松。如果肌松不好，则会导致通过麻醉科医师自身的强大力量，达到声门良好暴露的目的，同时也降低插管效率，从而出现导致不同强度的插管反应。插管主要包括喉镜暴露声门和气管导管插入两个过程，喉镜暴露声门期间血压变化最大，而气管导管插入时心率变化最明显。喉镜暴露声门操作，由于直接刺激会厌感受器、舌根颈部肌肉深部感受器，引起血中儿茶酚胺水平增高，表现为交感神经兴奋、儿茶酚胺等激素水平升高和血流动力学变化。无论是刺激强度改变，还是麻醉药深度增减，均可改变应激反应的程度，以往众多研究证明，达到同样临床麻醉镇静深度下，选择不同的麻醉药及不同剂量对应激反应的影响是不一样的［7］。因此，如何预防气管插管引起的应激反应一直受到麻醉科医师的高度重视。本组研究应用不同剂量的顺式苯磺酸阿曲库铵行诱导后完成气管插管，观察血流动力学变化。笔者发现，静脉注射0.3 mg／kg的顺苯磺酸阿曲库铵，可有效预防气管插管引起的心血管反应，气管插管后血流动力学较Z1、Z2组患者平稳。另外，如果长期不能顺利插管，则会使患者CO2蓄积，这就是Z1组，在T3、T4时间点HR、SBP、DPB仍然显著高于基础值的原因之一。综上所述，临床应用注射顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg／kg诱导插管，能显著减轻气管插管的插管反应。

表2 3组患者全麻诱导期SBP（mmHg），DBP（mmHg）及HR（次 ／min）（±s）

表2 3组患者全麻诱导期SBP（mmHg），DBP（mmHg）及HR（次 ／min）（±s）

注：与Z3组比较，t0.05＝2.021，t0.01＝2.704，t0.001＝3.551，＊P＜0.05，#P＜0.01

组别 基础值（T0） 诱导后（T1） 插管毕（T2） 1 min（T3） 3 min（T4） 5 min（T5）SBP Z1组 115.1±7.2 91.3±5.3# 137.3±25.4# 124.1±13.2＊ 111.2±6.1 96.1±8.2 Z2组 110.2±5.3 89.5±10.1# 125.6±21.5＊ 121.2±11.4＊ 103.4±5.5 95.4±9.2 Z3组 112.2±8.4 93.4±7.2# 107.7±11.7 115.3±10.1 95.6±5.4 96.2±7.4 DBP Z1组 66.3±7.1 48.2±8.4# 85.2±18.1# 69.3±12.4＊ 47.1±6.5＊ 48.3±6.4 Z2组 70.5±6.3 51.4±6.6# 83.5±14.2＊ 66.7±10.3 49.8±8.9 47.2±8.5 Z3组 68.2±8.4 49.3±7.6# 73.8±9.4＊ 63.2±8.3 48.3±5.2 48.3±7.1 HR Z1组 81.1±15.2 80.2±13.3 100.2±19.1# 87.5±19.4＊ 86.3±18.5＊ 84.2±12.4 Z2组 78.2±15.4 75.5±10.7 85.5±14.5＊ 86.3±18.5＊ 83.6±14.7 79.8±15.9 Z3组 75.1±15.3 74±12.3 84.7±11.2＊ 78.3±16.1 73.2±15.2 77.4±13.3

［1］Puhringer FK，Heier T，DodgsonM，et al.Double blind comparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium and vecu ronium induced neuromuscular block in adult and elderly patients［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2002，46（4）：364－371.

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［3］朱宇麟，景桂霞，赵 鸽，等.顺苯磺酸阿曲库铵在肝移植患者应用中的肌松效果及安全性［J］.广东医学，2009，30（4）：588－589.

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