何钱章 曾涛 魏萍 唐春蓉

（松滋市人民医院普外科 松滋 434200）

结直肠癌是人体常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率有逐年升高趋势，其主要的治疗手段为以根治性手术为主的综合治疗［1、2］。术后并发症的发生率是评价手术方式可行性与安全性的重要方面，所以本文对结直肠癌手术后并发症进行分析，以期望探索更好的预防及治疗策略。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2007年1月至2014年1月松滋市人民医院110例结直肠癌手术患者的临床资料，其中，男60例，女50例。年龄28～79岁，平均57.3±11.2岁。所有病例术前均行结肠镜或肛门镜检查，病理活检明确诊断。术前无急性肠梗阻、穿孔或出血等情况需行急诊手术，无腹腔内广泛转移的病例，无肺、脑或骨转移，无手术危险程度≥ASA（美国麻醉师协会评分）Ⅳ、Ⅴ级的病例。黏液腺癌11例，中分化腺癌95例，低分化腺癌3例，绒毛状腺瘤癌变1例；按手术后的肿瘤病理（American Joint Committee on Cancer，AJCC）分期，I期16例，Ⅱ期47例、Ⅲ期43例，Ⅳ期4例。该组中患者中合并有Ⅱ型糖尿病9例，高血压病14例，术前不全性肠梗阻3例。

1.2 手术方法 本组80例为开腹手术，30例为腹腔镜下辅助手术。其中盲肠癌、升结肠癌行根治性右半结肠切除术；横结肠右半部癌行扩大右半结肠切除术；结肠脾区癌、降结肠癌行根治性左半结肠切除术；乙状结肠癌行根治性乙状结肠切除术；直肠癌距肛缘5cm以上行Dixon手术，距肛缘5cm以下者行Miles手术。所有病例均遵循肿瘤根治的原则，所有病例按全结肠或全直肠系膜切除术。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0for windows软件包，用卡方检验及Fisher确切概率法对所有数据进行统计学分析。

1.4 结果 术中发生并发症1例（发生率为0.91%）。术后发生并发症19例，发生率为17.3%。其中发生吻合口漏4例（发生率为3.64%）；术后出血3例（发生率为2.73%）；感染7例（发生率为6.36%），包括肺部感染2例（发生率为1.82%）；术后肠梗阻5例（发生率为4.55%）。

2 讨 论

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，占我国恶性肿瘤的第四位，并且有上升趋势。结直肠癌的治疗原则上采用以手术切除为主的综合治疗。术后并发症的发生率是评价手术方式可行性与安全性的重要方面，本文从结直肠癌术后并发症的常见原因、诊断、预防及治疗方面进行分析，以期望探索更好的预防及治疗策略。

2.1 吻合口漏 吻合口漏是结直肠癌手术最严重的并发症之一。吻合口漏发生的局部因素通常是：吻合口位置低、血运不良、张力大、引流管位置不当、局部感染、远端梗阻、术前肠道准备不佳、吻合口处残留其他病变（如新辅助放疗、局部溃疡出血、结核病灶）等，全身因素通常有高龄、全身营养状态差、伴随疾病（如糖尿病、长期服用激素）等。本组病例中男性患者发生吻合口漏的几率明显高于女性（男4例；女0例）。其原因可能与男性骨盆狭窄、术野显露不充分、手术操作困难、断离直肠时切割线难在同一平面上容易造成血运障碍等有关；同时也与吸烟、酗酒等习性有关。另外本组中Ⅳ期患者较Ⅲ期者易发生吻合口漏，其原因可能是Ⅳ期患者全身条件相对较差、用于吻合的肠段壁水肿以及需要切除的肠系膜较多导致吻合口血供较差和吻合口张力较大有关。此外糖尿患者全身感染几率增大，微血管血供不畅，肠管血供受到影响，吻合口漏的几率亦大大增加［3］。本组中共有9例糖尿病患者，有2例发生吻合口漏，发生率为22.2%。吻合口漏的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。本组有3例经积极保守治疗取得满意的效果。有1例出现全身中毒症状和急性腹膜炎体征明显且经保守治疗效果欠佳，引流量大于200m L／d的高流量漏，引流管已拔除，行近端肠管造口等手术治疗而治愈。再手术要遵循既慎重而又果断的原则，以降低病死率。我们预防吻合口漏的措施是：①充分的肠道准备，如有不全性肠梗阻，吻合前应洗净结肠内粪便，减少粪便污染吻合口的可能性；本组3例不全性肠梗阻中有1例发生吻合口漏，应吸取教训；②根部断离血管前，注意保证吻合肠管良好的血供，保留左结肠动脉有时是必要的，并注意吻合口的张力，若有张力时，游离脾曲可以得到一定程度上的松解；③断离直肠远端时，充分裸化肠管，减少切割吻合器的使用次数，并尽量使切割线在同一平面上；④完成结直肠吻合口后充分冲洗盆腔，减少污染可能，判断无活动性出血，术后第二天停用止血药，慎用缩血管止血药，吻合口整圈用止血纱布包绕，并在吻合口附近喷洒生物蛋白胶保护吻合口，并使吻合口与周围组织封闭，一旦发生吻合口漏，感染不易因未关闭盆腔而播散；⑤关腹前行充气试验，充气试验阴性保证吻合完好后再关腹，曾有1例充气试验阳性，认真检查后发现左侧直肠远端闭合处见一小瘘口，行腹腔镜下手工缝合后再行充气试验阴性后关腹，术后未发生吻合口漏，并于术后第6d进半流质，术后第9d出院；⑥术后骶前留置一引流管，便于术后观察；⑦术后经肛门过吻合口留置一肛管引流减压，术后肛门括约肌收缩可导致直肠内压力增加，留置通过吻合口的肛管可帮助排气减压，使肠内气体或液体随时排出体外，吻合口肠壁始终保持空虚状态；同时又可对肠道内粪汁（良好的肠道准备在未进半流质前肠道内多为液性）起引流作用，减少吻合口的张力和被污染的可能，如有少量粪便阻塞肛管，肛管引流管亦可起到支架引流作用，粪汁亦可由吻合口与肛管间通过，排出肛门口；肠功能恢复初期，较强的肠蠕动波有时可致吻合撕裂，肛管可以缓解，对吻合口局部还有支撑作用。通过上述措施，在未行预防性肠造口的情况下，本组术后吻合口漏的发生率为3.64%，特别是2012年6月以后，未发生吻合口漏患者，低于国内外多个报道。当然，手术者操作技巧也是全直肠系膜切除术（TME）后吻合口漏的重要因素。手术中肠管切除过多，分离不够导致吻合口张力过大，由于远端直肠缺乏浆膜层的保护，对张力的耐受性较差，对有张力的吻合，易影响吻合口的愈合造成吻合口漏。吻合口血供不足也可造成吻合口漏（肠管分离过多，可引起肠管血运不佳；术中肠管残端保留过长及吻合端肠壁肠脂垂清除过多均会影响局部血供；手术中误伤或误扎肠系膜血管也会造成吻合口血供不足）。另外吻合器的操作不规范，熟练程度不够，螺旋挤压过松过紧等都是导致吻合口漏发生的重要因素。

总之，腹腔镜直肠前切除术后吻合口漏是常见的并发症之一，我们认为只要在围手术期采取一些保护性措施，可避免行预防性肠造口，使吻合口漏的发生率控制在较低的水平。

2.2 出血 包括术中及术后出血。

本组术中发生出血1例，发生率为0.91%。经徒手压迫止血约30min自动止血。本组术后有3例发生吻合口出血，发病率为2.73%，均经治疗后痊愈出院。术后出血有以下特点：均在术后24h内发生，表现为反复排鲜红血便，其中出血总量在300～1400m L以内，并出现心率增快或复查血色素呈进行性下降。出血较少1例用凡士林纱布及明胶海绵经肛门填塞至吻合口出血处止血；1例行腹腔镜直肠癌术后吻合口出血，考虑为吻合口位置过低，致吻合平面所在痔区出血，行肛门镜下吻合口及痔区出血点缝合，加凡士林纱布压迫止血；1例行纤维结肠镜证实，局部喷洒肾上腺素，并予全身及局部应用止血药而治愈。

我们预防出血的措施是：①术中用吻合器吻合时，将包埋钉砧的近端肠管周围尽量游离干净，尤需注意结扎肠壁上的小支血管，在肠脂垂的根部（吻合口的外部）缝合结扎，尽可能裸化吻合口周围的系膜组织；②吻合器击发前指示窗内的指针要超过60%，尽量压紧；③常规检查上、下切端是否完整一周；④吻合口整圈用止血纱布包绕，并在吻合口附近喷洒生物蛋白胶保护吻合口；⑤吻合后应在直视下或经指诊检查有无活动性出血。

2.3 感染 本组发生感染7例，发生率为6.36%。其中1例与不全梗阻有关，1例与造瘘结肠腹壁瘘有关，2例均同时合并肺部感染；有2例为泌尿系感染，均在术后第10d左右出现尿痛等症状，查尿常规或尿培养证实，考虑与留置尿管有关；2例为盆腔引流液培养证实感染；1例为血培养出表皮葡萄球菌，发生在术后第2～6d。均全部治愈出院。肺部感染多见于高龄患者，由于结直肠手术大多要求气管插管麻醉，术后患者呼吸道内分泌物增加以及长时间的卧床，易造成肺部感染。腹腔镜手术由于术后早期下床活动，排气时间早，胃管拔除早，切口小，疼痛轻，便于咳嗽，其呼吸道感染率似较低且较易控制。国外报告术后肺部感染发生率为1.78%［4］，本组为1.82%。预防应重视术后护理，如加强拍背、鼓励咳痰，必要时吸痰，常规予以雾化吸入，早期送痰培养加药敏，一旦感染，可尽早目标性用药。本组有2例为泌尿系统感染，考虑与留置尿管过久有关。有关资料表明在有导尿或有尿路器械操作的患者中，约有20%～60%的患者有尿路感染，其中80%与导尿有关，20%与尿路器械有关，在住院患者中，留置导尿是尿路感染最主要的危险因素［5］。然而行Dixon术后由于一定程度上损伤了泌尿系的神经丛，留置尿管是必要的。留置尿管时或拔除尿管前用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴，可预防尿路感染；确保导尿管、引流管连接处完全密闭是减少尿路感染的重要手段。我们预防盆腔感染除了术前30min使用有效抗生素，增强机体抗感染能力外，手术操作过程最为重要。首先是加强无菌观念，其次是对腹盆腔有积液者，术中吸尽积液，用生理盐水冲洗腹盆腔，冲洗后用吸引器迅速吸出冲洗液，避免死腔，有明显稀释和减少细菌数量的作用。污染腹盆腔的细菌主要是大肠杆菌及厌氧菌等（本组1例为大肠埃希菌），多数为寄居在腹腔脏器的条件致病菌，可通过自身污染、菌群失调或异位寄生等而致病，以内源性感染为主，术后48h需用抗菌素，必要时将灭滴灵溶液200m L置于腹盆腔，提高了杀灭腹腔残余细菌的有效药物浓度，以降低腹腔脓肿的发生率。术后要保持腹部引流管的通畅，防止盆腔积液和感染。

2.4 肠梗阻 术后住院期间肠梗阻是结直肠手术后最常见的并发症之一。结直肠癌术后住院期间肠梗阻发生率为2.8%～28%［6～8］。术后住院期间肠梗阻的发生大大增加了患者的住院时间和术后的痛苦。有人提出术后早期炎性肠梗阻的概念［9］。本组所指的肠梗阻均属早期炎性肠梗阻范畴，本组有5例发生肠梗阻，发生率为4.55%。发生于术后第4～13d，其中1例为人工肛门口狭窄，经再次造口治愈，切除狭窄肠段送病检无肿瘤复发。2例为腹内疝，其中1例为近端空肠嵌顿于人工肛门腹壁切口所致早期肠梗阻，1例为远端空肠嵌顿于腹壁和造瘘结肠前壁间隙，均再次行肠切除术治愈。1例为小肠团块状粘连，行粘连松解治愈。1例为结肠肝曲癌行右半结肠切除术后6个月，右下腹壁切口包块，再次行腹壁肿块切除，回肠切除术，术后病检为切口及回肠转移癌，随访2年无复发。我们预防肠梗阻的措施是：手术及暴露过程中动作应轻柔，术中最大限度地减少组织脏器表面的损伤和出血，充分游离结肠脾曲，避免脾曲结肠成角，吻合结肠段勿扭转，术毕腹腔冲洗，彻底止血，将所有肠管复位调理顺畅，大网膜铺平理顺，预防肠扭转。肠梗阻发生后，我们采取的治疗措施有：予以禁食、持续有效胃肠减压，完全胃肠外营养；如有排气，可适当进少量流质。总之，明确炎性肠梗阻后，应以保守治疗为主，保守治疗期间，只要病情稳定，无肠坏死征象，就应密切观察，对保守无效者再行手术治疗。

直肠癌的手术并发症远不止上述几种，很多并发症一旦发生，处理起来十分困难，因此在提高相关并发症的诊治水平同时，更需要高度重视其预防工作。要根据患者的个体情况，认真做好术前评估，选择合适的治疗方案，合理的手术方式、术中仔细操作，术后严密病情观察，做到早期发现，早处理，才能最大限度降低手术并发症所带来的不良后果，从而不断提高直肠癌并发症的外科诊治水平。

［1］ 邱云峰，陈虹，任重，等.青年人大肠癌的临床特点及外科治疗［J］.中国普通外科杂志，2006，15（2）：153-154.

［2］ Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2009［J］.CACancer J Clin，2009，59（4）：225-249.

［3］ Sorensen LT，Jorgensen T，Kirkeby LT，et al.Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery［J］.Br J Surg，1999，86：927-931.

［4］ Patankar SK，Larach SW，Andrea F，et al.Prospective Comparison of laparoscopic vs open resections for colorectal adeno-carcinoma over a ten-year period［J］.Dis Colon Rectum，2004，46（5）：601-611.

［5］ 沈子楠，杨丽娟.集尿袋更换时间与尿路感染的临床探讨［J］.实用护理杂志，2003，19（2）：50.

［6］ Ellozy S，Harris MT，Bauer JJ，et al.Early postoperative small bowel obstruction：a prospective evaluation in 242consecutive abdominal operations［J］.Dis Colon Rectum，2002，45：1214-1217.

［7］ Senagore AJ，Delaney CP.A critical analysis of laparoscopic colectomy at a singleinstitution：lessons learned after 1000cases［J］.Am J Surg，2006，191：377-380.

［8］ Schwenk W，Bohm B，Haase O，et al.Laparoscopic versus conventional colorectal resection：a prospective randomized study of postoperative ileus and early feeding［J］.Langenbecks Arch Surg，1998，383：49-55.

［9］ 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18（7）：387-388.