沈伯明 王永峰 俞伟君

（复旦大学附属中山医院青浦分院外科 上海 201700）

结直肠癌是胃肠道的常见肿瘤，发病率逐年上升。随着社会的老龄化程度不断进展，高龄结直肠癌患者的比例逐年上升。我院2012年1月至2014年10月，收治并手术治疗高龄（年龄＞75岁）结直肠癌患者46例，分析总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共46例，男32例，女14例，男女比例2.3：1；年龄75～88岁，中位年龄78岁，平均77.6岁。直肠癌27例，结肠癌19例，其中多原发癌1例（结肠伴直肠癌）。伴同时肝转移2例，伴急性梗阻2例。复发性结肠癌1例。46例中，41例患者伴有其他慢性代谢性疾病，占89.1%，其中伴高血压25例，占54.3%；慢支肺气肿等肺部疾病21例，占45.7%；心脏疾病（冠心病、肺源性心脏病、心律失常）8例，17.4%；糖尿病9例，占19.6%；肝硬化5例，占10.9%；脑梗史4例，占8.7%；贫血（血色素＜100g／L）9例，占19.6%；低蛋白血症（白蛋白＜3.5g／L）10例，占21.7%。

1.2 手术方式 直肠癌根治术26例（Miles术9例，Dixon术16例，Hartmann术1例），结肠癌根治术15例，直肠癌根治术（Dixon术）并结肠癌根治术1例，结肠造口术4例。肿瘤根治率91.3%。急诊手术2例，限期手术44例。

1.3 手术并发症 术后出现并发症16例，发生率34.8%。其中术后吻合口漏2例，发生率4.3%；术后肠梗阻4例，发生率8.7%；术后肺部感染12例，发生率26.1%；术后II型呼吸衰竭5例，发生率10.9%；切口愈合不良（切口液化、切口感染）5例，发生率10.9%；术后心功能不全3例，发生率6.5%。另外28例患者术后出现低蛋白血症，占手术的60.9%。术后近期非计划内再次手术2例，占手术的4.3%，1例因术后吻合口漏再次手术行结肠造口术，1例术后出现小肠梗阻经非手术治疗无效再次手术行小肠部分切除术。

1.4 转归 46例中，44例手术后恢复顺利出院，2例术后并发肺部感染、II型呼吸衰竭、心功能不全并低蛋白血症，经积极治疗病情无明显好转家属放弃治疗而自动出院。

2 讨 论

高龄结直肠癌患者伴随症多，并且高龄患者往往体质较差，免疫功能低下，机体防御能力下降，机体重要脏器功能的代偿能力低下，对手术的耐受力下降，手术风险大，术后并发症高。对于结直肠癌患者而言，手术是治疗结直肠癌的重要措施，也是能够治愈结直肠癌的唯一方法。充分严格的术前准备术前评估、规范合理的围手术期监测处理，是保障高龄结直肠癌患者手术安全、减少术后并发症、提高手术疗效的关键。

2.1 术前评估 对于每一例拟进行手术治疗的高龄结直肠癌患者均需进行术前的评估。

2.1.1 生理状况的评估 通过询问病史及体格检查，结合实验室检查及影像学检查结果，了解患者的生理状况及重要脏器的储备功能，评判患者的手术耐受力。我们除了做常规术前检查如血常规、肝肾功能、凝血功能、血气分析、胸部X线、腹部B超、心电图等外，对于高龄患者行肺功能的检测、心脏超声检查等，以全方位的了解患者的生理状况。

2.1.2 肿瘤的评估 术前必须对患者的结直肠癌情况进行评估。通过内窥镜（肠镜）、影像学（B超、CT、MRI）、病理报告等结果，明确肿瘤的部位、性质、浸润范围及深度、腹腔内淋巴结转移情况、肝转移情况、有否远处转移以及肿瘤的分型、分化程度等，确定肿瘤的分期，判断手术切除的可能性以及手术能否达到根治，依据《结直肠癌规范化诊疗指南》制定合理的治疗方案、手术方案。必要时采取MDT的模式进行评估。

2.1.3 手术风险的评估 高龄患者的手术风险大，术后并发症多，为保证围手术期的患者安全，我们对于每位患者进行手术风险评估。评估方法采用POSSUM（physiological and operative score for enumeration of mortality and morbidity）评分系统，量化预测其并发症发生率和死亡率［1］。根据POSSUM评分充分了解患者的前瞻性信息，据其制定个体化的治疗方案，对危险率较高的患者加强和患者及家属的沟通，积极给予多器官功能的保护性治疗，完善和加强术前准备和术后处理，减少术后并发症和死亡的发生［2］。对于不能耐受手术者，采取其他多学科治疗方法治疗，两年中，有3例高龄直肠癌患者因生理状况差而未行手术。

2.2 术前准备 除了常规的手术前检查与手术前准备以外，重点关注处理患者的伴随症［3］。冠心病、肺心病病史患者，术前请心内科、呼吸科医师会诊，共同评估心肺功能，并作相应的内科治疗。心律失常患者，请心内科会诊，评估手术风险并作相应的干预，本组2例患者术前安装临时起搏器。慢支肺气肿患者，术前3d预防性使用抗生素、支气管扩张剂，一般选用二代头孢抗生素静滴，控制肺部炎症，喘定静脉注射，改善气道功能，鼓励咳嗽排痰、雾化吸入治疗、氧疗等，痰多或咳痰困难者，予沐舒坦静脉滴注以利于咳嗽排痰，改善肺功能。高血压患者药物控制血压，一般要求在20／12kPa以下，口服降血压药物或利尿剂，药物持续到手术当天。糖尿病患者围手术期应用胰岛素控制血糖，可以选择皮下注射或静脉滴注，要求控制血糖在5.6～10mmol／L，输注葡萄糖时按比例在补液中加入胰岛素，动态监测血糖变化。营养不良患者术前予营养支持治疗，血色素＜80g／L者，术前输注红细胞悬液，白蛋白＜35g／L者，术前输注白蛋白。

2.3 术中处理 高龄结直肠癌患者手术时，麻醉的选择以气管插管全身麻醉联合硬膜外腔除滞麻醉为宜［3］，既可保证良好的肺通气功能和腹肌松弛，又可以减少术中全麻用药量，避免麻醉过深苏醒延迟。手术操作应按规范进行，手术范围达到根治目的即可，避免手术范围过大而造成对患者的创伤损害。尽量缩短麻醉、手术时间以减少对患者的影响。加强术中生命体征的监测，尽量维持生命体征的平稳。急诊手术以解除梗阻切除肿瘤为目的，尽量缩短手术时间。

2.4 术后处理

2.4.1 加强术后监护 高龄结直肠肿瘤患者术后常规行心电监护，根据患者的病情及术中情况，重症者或生命体征波动不稳定者，收治ICU。本组3例术后入ICU监护治疗。动态监测患者的体温、心率、血压、脉搏、血氧饱和度、血糖、小尿量等，发现异常及时处理，尽量维护生命体征的稳定，维护重要脏器功能的稳定。同时要密切观测胸部、腹部情况，及时发现并发症的先兆征象并积极采取干预措施，避免产生不良后果。注意控制补液速率，避免急性心功能不全的发生。

2.4.2 加强营养支持 患者平稳度过手术应急期后，应及时给予营养支持。高龄结直肠癌患者术前已有一定比例伴有营养不良（贫血、低蛋白血症），术中术后的负氮平衡，必须及时给予静脉内营养支持治疗，贫血者输注红细胞悬液、低蛋白血症者输注白蛋白。肠道功能恢复后予肠内营养。

2.4.3 加强术后护理及促康复治疗 术后常规使用镇痛泵，减少术后疼痛，以免因疼痛导致患者精神紧张、血压升高、心率加快等。加强术后护理，鼓励患者早期床上活动、下床活动以利于患者术后各种机能的恢复，预防术后血栓形成。鼓励患者咳嗽排痰，给予雾化吸入治疗，预防肺部感染、肺不张的发生。必要时可针刺足三里、腹部外敷皮硝等措施，促使患者肠道功能早期恢复［4］。

2.4.4 并发症的处理 高龄患者术后并发症多，一旦发现应及时干预处理，防止产生不良后果。本组并发症的总发生率为34.8%，主要是术后吻合口漏2例，发生率4.3%；术后肠梗阻4例，发生率8.7%；术后肺部感染12例，发生率26.1%；切口愈合不良（切口液化、切口感染）5例，发生率10.9%；术后II型呼吸衰竭5例，发生率10.9%；术后心功能不全3例，发生率6.5%。

吻合口漏一旦确诊，应积极处理，保持引流通畅，采用持续冲洗低压负压引流的方法，改善吻合口周围的局部环境，同时要加强营养支持、维护内环境稳定，积极抗炎治疗。对于漏口较大，引流量较大，伴有弥漫性腹膜炎症状明显，出现全身中毒症状者，应考虑行手术治疗［5］。本组发生2例，1例保守治疗痊愈，1例手术治疗后恢复。

术后肠梗阻一旦发生，按照肠梗阻的治疗方法做相应的处理，密切观察病情的变化，非手术治疗无效或进展为绞窄性肠梗阻，应及时手术。本组发生4例，3例经非手术治疗缓解，1例手术治疗行部分小肠切除术。

切口液化、切口感染者，积极换药，改善切口炎症反应，促使切口尽早愈合，理疗可以促进切口肉芽生长。

心肺并发症出现时，及时请呼吸科、心内科医师会诊，积极处理。

［1］Slim K，Panis Y，Alves A，et al.Predicating postoperative mortality in patients undergoing colorectal surgery［J］.World J Surg，2006，30（1）：100-106.

［2］陶增跃，孙建，张宪伟，等.POSSUM评分预测老年胃肠道肿瘤手术风险的临床意义［J］.临床外科杂志，2006，14（7）：420-422.

［3］刘彦，龚昭，肖新波，等.高龄胃肠肿瘤患者腹腔镜围手术期伴随症的处理［J］.中国微创外科杂志，2006，6（4）：318-319.

［4］叶建华，张勤.老年人胃肠道手术后早期促康复治疗临床研究［J］.浙江中西医结合杂志，2008，18（9）：539-541.

［5］沈伯明，周立新，俞伟君.结直肠癌术后吻合口漏的预防与处理［J］.结直肠肛门外科，2011，17（1）：23-25.