王大全 刘晓丹 林家嘉 张成 张雪峰

（沈阳军区总医院普通外科 全军重症战创伤救治中心 辽宁沈阳 110480）

自19世纪以来直肠脱垂的各种手术方法应用于临床并不断演进，包括经会阴和经腹入路两大类。至今手术方式的选择尚无定论，上世纪80年代开始，Gant-Miwa联合肛门环缩术报道逐渐增多。沈阳军区总医院于2011年2月至2015年2月采用Gant-Miwa联合肛门环缩及消痔灵注射术治疗直肠全层脱垂16例，总结了该术式的手术关键点与技巧，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例患者中男11例，女5例，年龄19～68（平均42）岁，病程1～25（平均9）年。根据2005年直肠脱垂诊断标准［1］，Ⅱ度脱垂12例 （排便时直肠全层脱出，长度4～8cm，必须手法复位，肛门括约肌松弛），Ⅲ度脱垂4例（排便时肛管、直肠和部分乙状结肠脱出，长度8cm以上，手法难复位，肛门括约肌松弛，排便失禁）。

1.2 手术方法 采用Gant-Miwa联合肛门环缩及消痔灵注射术治疗。硬膜外麻醉或全麻，取截石位，留置导尿后常规消毒铺巾，以多把组织钳向两侧牵开脱垂顶端，充分暴露脱垂直肠。自脱垂顶端开始，使用COOK自动痔负压套扎器吸取直肠黏膜后以圆针将4号丝线穿过黏膜下层，纵向贯穿“8”字缝扎成直径约1.0cm的黏膜球状隆起，结扎点自上而下同心圆排列纵横交错，呈筛网状。避免结扎点在同一平面，结扎点间保留约1.0cm正常黏膜，重复上述操作直至齿线上方约1.0cm。随着直肠黏膜面积的缩小，脱出直肠逐渐缩回肛内。用1%普鲁卡因注射液稀释消痔灵注射液使成1∶1，共50m L，于直肠黏膜下层分散注射约20m L，直肠周围间隙注射约30m L，完成注射后重新消毒铺巾行肛门环缩术，在外括约肌外侧分别取2、5、7、10点各做一长约1.0cm弧形切口，4点位置在一同心圆上。切开皮肤及皮下组织，以血管钳在皮下间隙环状潜行分离，通过双侧坐骨直肠窝，深达肛管上缘，相互连通后形成环状皮下隧道，注意保护创面避免污染。取美国强生（UMS）补片l张，11cm×6cm大小，适当裁剪后双层折叠呈长条形，宽约1.0cm，用3-0可吸收线缝合固定，外涂莫匹罗星软膏。从任意位置切口置入，沿皮下隧道环行一周后汇合。肛门内放置直径约2cm肛门镜后收紧补片，调节补片环与肛门镜松紧适宜，3-0可吸收线缝合补片两端，剪除多余补片。创面消毒后缝合皮肤切口，敷料包扎固定。

1.3 术后随访 通过门诊复查、电话等方式随访。满意度评估：满意 （无或仅偶有粪便污染，无直肠脱出，日常生活正常）、基本满意（时有粪便污染，偶有直肠脱出但较术前好转，日常生活轻度影响）和不满意（有粪便污染，或直肠脱垂复发，影响日常生活）。

1.4 结果 手术均顺利完成。手术时间80～120（平均90）min，术中失血量10～100（平均30）m L。术后首次排便时间1～6d，术后住院时间7～15（平均8.4）d。术后直肠脱垂症状均消失，3例出现尿潴留，3例出现肛周切口延迟愈合，2例出现直肠狭窄致便秘，无大出血、肛周脓肿、肛瘘等并发症，无围手术期死亡病例。术后随访3个月至4.0年（平均2.2年），3例失访。2例术后肛周切口感染，取出补片后复发。1例肛周切口延迟愈合，二次手术进行缝合后恢复良好。2例患者术后出现便秘症状，经扩肛、软化大便等保守治疗后有所缓解。术后满意度调查：满意12例，基本满意3例，不满意1例。

2 讨 论

Gant在上世纪20年代首次报道采用直肠黏膜折叠治疗直肠脱垂，40年后Miwa将此引入日本并与肛门环缩术结合，认为可以降低复发率［2］，通过黏膜缝扎折叠和无菌性炎性粘连消除冗长肠管，同时采用肛门环缩阻止直肠向下滑脱，其优点在于操作简单、手术出血少、手术时间短，术后并发症少且死亡率极低，也不会因为损伤盆底神经而造成性功能障碍。我们将传统的Gant-Miwa手术联合肛门环缩及消痔灵注射术来进行治疗，并且在关键步骤及细节方面均进行了一些改进，以提高手术效果及预防并发症，现将手术经验及技巧总结如下。

在直肠黏膜缝扎环节：①尽量牵拉暴露脱垂之肠管至肛门外，脱垂肠管水肿明显，质脆，在使用组织钳时易滑脱或使黏膜破溃，故操作须轻柔，为防止黏膜损伤可以边牵引肠管边将已脱出肠管向肛侧翻起，双手交替操作；②使用COOK自动痔负压套扎器吸取直肠黏膜后再进行黏膜下层的缝扎，较传统的手法组织钳钳夹黏膜优势明显，缝扎形成的球状隆起形态规则，大小相近，间距适当，不易缝到肌层，也不会因为间距过近导致黏膜溃疡不易愈合或大面积缝扎导致肠管全层坏死甚至穿孔，很好的保证了此步骤的效果及降低并发症；但术中仍然需注意不能将缝针穿入肌层，要达到此效果，应将缝针紧贴套扎器头端；③注意结扎点自上而下同心圆排列纵横交错，呈筛网状，并且在结扎过程中不时地向肠腔内插入手指检查肠腔是否狭窄，避免结扎点在同一平面引起直肠狭窄，结扎点间保留约1.0cm正常黏膜，重复上述操作直至齿线上方约1.0cm，勿缝扎至齿状线以免术后持续疼痛。

结合中医药传统医学的优势，采用消痔灵注射固脱治疗，使直肠外壁与周围组织粘连固定，起到支持作用，防止脱垂。采用双层四步注射法［3］，即黏膜下层及直肠周围间隙的注射，大致步骤为：①左侧骨盆直肠间隙注射。在3点肛缘外1～2cm处，用注射器针头先穿透皮层，刺入时应该先平行肛门，经肛门外括约肌至肛提肌，通过肛提肌有落空感提示进入骨盆直肠间隙。此时用左手伸入直肠壶腹引导，用手指触摸针尖证实针位于直肠壁外侧时再继续刺入。合适的位置是手指与针头仅隔肠壁肌层。准确定位后回抽无血再将药液注入，边退针边注药，一侧注射约10m L药液；②右侧骨盆直肠间隙注射。更换注射器针头及手套后，同前法，在9点处穿刺进针并注药；③直肠后间隙注射。更换针头和手套，在6点肛门和尾骨间皮肤中点处穿刺。同时另一手指伸入直肠壶腹处做引导，以确认针头未穿透直肠壁，能于直肠壁后活动即表示到达直肠后间隙。此时边退针边注药，注入约10m L药液；④直肠黏膜下多点注射。在肛门镜引导下，应将药物注于黏膜和肌层之间，注射点按截石位1、3、5、7、9、11点，然后下退1cm，再按2、4、6、8、10、12点注射，注射量在0.5～1.0m L，再下退1cm，以此类推，错开注射，可有效防止形成环形瘢痕，造成直肠狭窄，直至齿状线上方。消痔灵的注射过程中，要严格执行无菌操作，每一步均需要更换手套和针头。要熟练掌握肛管周围的解剖，避免将药液注入肠壁肌层或者腹腔以及刺破肠壁。在行黏膜下注射时，目测黏膜隆起而变苍白色为度，过深累及肌层，容易引起肠壁肌层坏死，过浅黏膜层容易坏死溃烂，引起注射部位感染和出血。

在肛门环缩术环节：①补片的选择：采用强生UMS型补片（规格11cm×6cm），是一种轻量部分可吸收的超普网片，由近等量的不可吸收的聚丙烯单丝纤维和可吸收的聚卡普隆单丝纤维编织而成，聚卡普隆成分于植入后84d左右被吸收。它不仅轻质、柔顺、组织相容性好，还有较好的抗皱缩性能，有利于减少术后疼痛，同时大网孔部分可吸收，减少了后期取出导致的痛苦［4］；再者，有报道认为聚丙烯材质的感染率更低，这对于防止术后发生补片感染具有一定的作用［5］；②强调重新消毒铺单，严格进行无菌操作，使用莫匹罗星抗生素软膏涂于补片，尽量降低术后感染率；③报道的肛门环缩术有选择在肛门前后位做两个切口，也有的选择在肛周的2点、7点、10点（2点、5点、10点也可）处做三个切口，我们主张在肛周做四个切口（2、5、7、10点），便于进行皮下的分离，使得贯通操作更为确切，而且皮下的隧道更接近圆形，并且此种方法也无需将补片与周围组织缝扎固定，也有利于减少患者肛周的疼痛。④环缩松紧适度是关键所在，环缩过紧会引起术后排便困难，环缩过松会导致脱垂复发，须采用直径2cm的肛门镜支撑或插入食指根部，紧缩时有轻轻的箍闭感；⑤植入补片在前方时注意，男性勿损伤尿道，女性防止阴道后壁贯通伤；⑥补片位置沿肛门外括约肌外缘、肛提肌下方贯通，距肛缘较近易发生感染或延期愈合。并且应该将切开的部位进行充分消毒，防止术后感染。

脱垂的复发常见于周区感染等原因取出补片以及肛门环缩的不足，故严格无菌操作及控制环缩环的合适大小是关键因素。采用直径2cm的肛门镜来控制最佳的环缩效果，这样不仅可以避免肛门环缩不足导致脱垂复发，也避免了术后因环缩过紧而导致的排便困难。两例复发均为术区感染后取出补片的患者，占总人数的12.5%，有文献报道术后的复发率低于15%［6］。2例患者因直肠狭窄术后出现便秘，经扩肛、软化大便等治疗后缓解。

总之，Gant-Miwa联合肛门环缩及消痔灵注射术是经会阴入路治疗直肠脱垂的主要手术方式之一，但在手术各环节的过程中须着重于细节操作，强调各关键点的注意事项，经过术式在关键步骤及细节方面的创新与改良，可以进一步提高术后疗效及预防并发症的发生。

［1］ 卢鹏，刘连杰，傅传刚.直肠脱垂的诊断和治疗［J］.中国实用外科杂志，2005，25：126-128.

［2］ Yoshida T，Kawahara K.The long-term results ofpefineal operation for rectal prolapse［J］.J Jpn Soc Coloproctol，1990，43：873-879.

［3］ 李华山，李国栋.消痔灵双层四步注射治疗成人完全性直肠脱垂117例［J］.中医杂志，2003，44：106-107.

［4］ Junge K，Klinge U，Rosch R，et al.Functional and morphologic properties of a modified mesh for inguinal hernia repair［J］.World J Surg，2002，26：1471-1480.

［5］ Junge K，Rosch R，Krones C.J.，et al.Influence of polyglecaprone25（Monocryl）supplementation on the biocompatibility of a polypropylene mesh for hernia repair［J］.Hernia，2005，9：212-217.

［6］ Iwadare J，Sumikoshi Y，Ono R，et al.Etiology and treatment of rectal prolapse［J］.J Jpn Soc Coloproctol，1989，42：981-986.