李华山 李宇飞 刘素琴

（1中国中医科学院广安门医院肛肠科 北京 100053；2中国中医科学院广安门医院特需门诊 北京 10005）

医源性肛门直肠狭窄是指由于手术损伤、操作不规范等原因导致的肛管直肠腔径缩小，以致大便变细变形甚或排出困难的一类疾病。该病多由肛门直肠部手术损伤、局部注射治疗或放射治疗等原因引起，是肛门直肠部手术操作不当导致的较为严重的并发症之一［1］。因此，对医源性肛门直肠狭窄发生的原因及预防策略进行深入的分析和探讨，对保证手术疗效，降低该病的发生几率以及减轻患者痛苦具有一定临床意义。

医源性肛门直肠狭窄主要临床表现为排便困难，排便时间延长，便条变形变细，排便次数增多或便感频繁，时有里急后重，大便不尽感或肛门坠胀不适，肛门疼痛，黏液脓血便等症状；长期排便困难者还可伴有恶心、食欲不振、腹痛、腹胀、消瘦等全身症状；若病程较长，尚可诱发肛门部分泌物增多，长期刺激肛周皮肤可继发肛周湿疹、皮炎等疾患。肛门指诊时可触及直肠腔狭窄变小，直肠腔内半环状、环状或手镯状狭窄环，或仅容纳指尖而手指无法顺利通过，狭窄环质地较硬，不可移动，弹性差，触痛明显。纤维电子结肠镜检查可见肠腔变小，肠黏膜伴见瘢痕、溃疡或糜烂，狭窄近端肠腔扩张，同时活组织病理检查有助于了解狭窄的性质。

1 医源性肛门直肠狭窄的形成原因

医源性肛门直肠狭窄的患者既往多有肛门直肠部手术损伤、局部注射治疗、放射治疗、直肠癌保肛手术治疗等病史。狭窄的发生多由于手术操作不当，治疗方法欠妥，组织损伤严重，术中术后感染等多种因素导致手术创面炎性细胞浸润、纤维组织增生，瘢痕形成而致肠黏膜或肠壁全层的病理改变，从而诱发不同程度的狭窄。结合临床实践，现将医源性肛门直肠狭窄的形成原因分述如下。

1.1 PPH术后肛门直肠狭窄 PPH手术广泛用于内痔环形脱出者，该术式应用吻合器将两断端吻合固定，并将直肠黏膜、黏膜下层双层切除，术后即形成一个较正常直肠黏膜口径略小的类似瓶颈的吻合环，这是PPH术后易导致肛门直肠狭窄发生的解剖学基础［2］。若术后吻合口炎症水肿、吻合口处肉芽组织增生可引起吻合口变厚挛缩而形成环形狭窄；若术中吻合口位置较低［3］或吻合钉钉入黏膜下肌层不能自行脱落而产生异物刺激，或术中止血时吻合口处频繁应用牵拉组织过多的大“8”字缝合，均可限制吻合口弹性延展松解，从而增加肛门直肠狭窄的发生几率［4］；若手术后患者大便久不成形而丧失粪便对吻合口的机械扩张作用，亦可诱发狭窄的发生［5］；同时既往瘢痕体质的患者，手术损伤可诱发吻合口处组织过度增生，亦可引起狭窄的发生［6］。

1.2 硬化剂注射术后肛门直肠狭窄 内痔患者术中应用消痔灵注射液等硬化剂注射时，若注射部位、药液浓度或注射剂量选择不当，如注射位置过深伤及肌层、注射过于集中或注射于同一平面、药液浓度过高或注射剂量过大均可引起组织发生大面积无菌性炎症、坏死而诱发环状瘢痕的形成，可导致肛管直肠下段黏膜组织局部硬结，从而造成肠腔狭窄［7］。

1.3 痔传统术后肛门直肠狭窄 行环状混合痔外剥内扎术时因直肠黏膜或肛管皮肤损伤严重，未保留足够的皮桥与黏膜桥，手术创口过大过深过多，均可诱发肛门直肠狭窄的发生；若内痔结扎时损伤黏膜过多，各结扎点位于同一水平面，或结扎过深伤及直肠肌层亦可引起局部瘢痕挛缩，弹性减弱而致狭窄；若手术切口需要缝合时，缝线张力过大，黏膜与皮肤切缘的缝线过紧，或缝扎组织面积较大，缝针穿入过深，损伤肛门括约肌亦可影响局部血运，致瘢痕增多而诱发狭窄［8］。

1.4 直肠癌术后吻合口狭窄 行低位直肠癌保肛手术时，若直肠两端游离不充分，吻合口张力过大可导致局部血运不良，局部组织缺血坏死或瘢痕增生挛缩引起吻合口狭窄；若吻合口周围炎症反应、部分自愈的吻合口瘘及吻合口感染等亦可引起吻合口瘢痕增生挛缩导致狭窄［9］；部分患者手术后肛门内留置肛管，若留置时间过长，可压迫局部组织血液运行，发生压迫性组织坏死诱发狭窄的发生。

1.5 肛门括约肌痉挛 由于手术损伤较重，创口面积较大，手术创面炎性水肿致术后伤口疼痛剧烈，或内痔注射后药物刺激等因素均可引起内括约肌痉挛诱发肛门直肠环形狭窄。

1.6 感染因素 术中消毒不严格，组织损伤过重或止血不充分，内痔注射时无菌操作不严格或原有肠道感染性疾病未得到有效控制均可导致术中术后感染。由于感染组织坏死，炎症愈合过程中，炎细胞浸润，纤维组织增生，愈合后瘢痕形成狭窄。

1.7 激光手术 激光手术时术式选择不当，正常组织失于保护，或首次治疗面积过大，或点射深度和治疗时间掌握不准，均可因肛管直肠正常组织损伤过多致大量瘢痕形成狭窄。

2 医源性肛门直肠狭窄的预防

手术操作不规范、术中处理不当是医源性肛门直肠狭窄形成的主要原因，因此需要医师通过提高手术技巧，完善手术方法，注意手术细节，从而达到预防术后肛门直肠狭窄发生的目的。无论采取何种手术方式，完善的术前准备至关重要。术前应做好充分的准备工作，既往合并有肠道炎性疾病者，术前应积极控制并治疗肠道原有炎性疾病，以预防术后感染的发生；同时术前应做好充足的肠道准备，给予清洁灌肠；术前亦应预防性使用抗生素，以抑制肠道菌群繁殖，有效的控制感染，促进术后伤口愈合，防止手术创面炎性增生而致狭窄。同时应根据不同的手术方式，精细手术操作，注意手术细节，将狭窄的发生率降至最低。现将不同手术操作中的注意事项分述如下。

2.1 PPH术 在合理选择手术适应证的前提下，术者应熟练掌握PPH手术操作技术。（1）荷包缝合的深度：术中缝合荷包时应缝至直肠黏膜下层，勿缝合过深伤及肌层。缝合过浅，切除组织过少，无法阻断痔血供，亦达不到悬吊的效果。（2）荷包缝合的高度：应缝在齿状线以上2～4cm，若荷包缝合位置过低，可导致瘢痕组织增生挛缩，诱发吻合口狭窄［6］。（3）器械吻合结束后，应仔细检查吻合口是否出血，若术后吻合口渗血时，应尽量采用牵拉组织较少的缝合止血方法，避免使用牵拉组织较多的大“8”字缝合法［4］。（4）术后应定期肛门镜检，如有狭窄倾向者需定期扩肛，若发现未脱落的吻合钉，应及时取掉，以达到松解吻合口的目的。（5）术后应保持大便质软成形，避免服用过多缓泻药物，应尽早恢复粪便的机械扩肛作用。（6）术后早期使用抗生素预防感染，防止吻合口处炎症水肿致瘢痕形成［10］。

2.2 内痔注射疗法 （1）熟练掌握内痔注射技术，注射时应在肛门括约肌完全松弛，术野暴露清楚的情况下进行，药物多选用硬化剂，避免使用坏死剂，注射时需严格消毒，避免感染。（2）应充分掌握硬化剂浓度，临床中多使用消痔灵原液与局麻药1∶1配比，浓度不宜过大，以防高浓度药液引起局部黏膜组织坏死［11］。（3）术中应根据痔核大小及数量严格控制硬化剂的使用总量，一次注射药量不宜过大［12］。（4）注射部位应位于齿状线上黏膜固有层与黏膜下层，禁止注入肌层，同时避免在同一平面反复注射，注射后手指按摩注射部分，促使药液呈片状均匀分布，防止局部药液堆积、浓度过高诱发组织坏死。

2.3 痔切扎手术 （1）行混合痔外剥内扎术时，注意保护肛管皮肤，应根据痔的形态分布合理设计切口数量、位置及角度，切口应为锯齿状、放射状，避免行环状切口，以防损伤过大、瘢痕挛缩诱发狭窄。（2）行环状混合痔手术时应分段切除结扎组织，保留足够皮桥，结扎的痔核之间应保留足够黏膜间桥，不可分离结扎过深伤及肌层，同时结扎位置不应位于同一平面［13］。（3）手术应尽量遵循微创理念，解剖层次应清晰，操作应仔细，不可切除过多组织，剥离结扎面积不应过于广泛，以免形成较大瘢痕，同时术中应彻底止血，避免钳夹正常组织，避免大面积缝合组织，缝合时切口缝线不宜过紧［14］。（4）行环状混合痔手术时，由于术中切口较多，或部分切口需要缝合，术中应结合扩肛疗法或部分括约肌切断术，以预防肛门狭窄的发生，手术结束时，应再次行常规检查，在麻醉状态下，肛门应同时伸入食、中二指为度，如发现狭窄倾向，及时处理。（5）术中严格无菌操作，消毒规范彻底，术后及时进行规律的抗感染治疗，预防性使用抗生素，同时保持大便通畅，保持创面清洁干燥，防止手术切口感染而诱发狭窄。（6）术后10d左右应行扩肛治疗，扩肛时避免使用暴力，动作应轻柔，扩张口径逐渐由小增大，防止狭窄的发生，同时术后避免使用导泻药物，应保持大便成形以增加粪便的机械扩肛作用。（7）术后每日行创面常规换药，对于较深的创口，应将油纱条置入创口底部，可在创口引流通畅的前提下，避免切口粘连导致桥形愈合诱发狭窄。

2.4 低位直肠癌保肛手术 （1）直肠癌术中行端端吻合前，应使用碘伏棉球严格消毒直肠两断端，并应用碘伏水由肛门进入冲洗直肠远端，防止术后吻合口感染诱发吻合口炎症增生或吻合口漏的发生。（2）吻合前应充分游离直肠两断端，防止吻合口张力过大，同时吻合端的肠系膜和脂肪垂的清除以0.5cm为宜，清除不宜过多，以免损伤吻合端终末血管，吻合口缝合固定时，针距不宜过密，打结不宜过紧，以免影响吻合口血运。

2.5 痔的激光手术 痔在应用激光治疗时，应使用生理盐水纱布保护好肛管直肠的正常组织，避免受到不必要的损伤。

3 小 结

医源性肛门直肠狭窄的发生屡见不鲜，严重影响着患者的生活质量，临床中应引起医生的足够重视。本病多由于手术操作不当、治疗欠妥、组织损伤严重、感染等因素所致，本文就不同术式产生狭窄的具体原因及预防措施已做分类阐述，临床医师在合理选择手术方式的前提下，操作过程中应尽量避免狭窄形成的诸多因素，掌握正确的手术方法，严格遵循精细操作、注意细节、积极预防等理念，规范手术步骤及手术要点，从根本上预防狭窄的发生。

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