潘 松，徐 晖，张景俊，吴鸿浩，岳 侃

腰麻联合硬膜外麻醉(CSEA)以其起效短、用药少、肌松强、骶神经阻滞完善等特点，已被广泛用于下腹、下肢手术，但患者麻醉后的血流动力学波动较大，维持CSEA 麻醉后血流动力学平稳目前主要方法是预扩容，本文比较了3 种常用液体的预扩容效果，以探究不同液体对硬联合麻醉血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月－2013年11月剖宫产手术患者60 例，年龄21～35 岁，体重64～86 kg。ASAI-Ⅱ级。按照输液方式不同随机分为3 组，每组20 例。A 组:林格氏液组;B 组:琥珀酰明胶组;C 组:复方右旋糖酐组。体重＞100 kg、心功能Ⅲ级、麻醉平面高于T6、手术时间＞1 h、术中出血量＞400 ml 者，均排除本研究。各组患者一般情况比较，见表1。

1.2 麻醉方法 所有患者术前禁饮禁食6～8 h，患者入室后用18 G 套管针穿刺肘静脉建立静脉通道。取右侧卧位进行腰硬联合麻醉穿刺操作，先于L2～L3椎间隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰穿针，回抽脑脊液通畅后以1 ml/10 s 速度注入0.6%左旋布比卡因2 ml(0.75%左旋布比卡因2 ml 加0.5 ml脑脊液稀释)，注药完毕拔出腰麻针，通过硬膜外穿刺针向头侧置管3 cm 无血无脑脊液回流后妥善固定，所有患者平卧后均将子宫推向左侧，髂垫高10 cm，左倾20°～30°以尽量减少仰卧位低血压综合征对本研究的影响，通过针刺法测定阻滞范围，麻醉平面上界控制在T8～T10。3 组患者均于麻醉前30 min 开始静脉输注林格氏夜、琥珀酰明胶、复方右旋糖酐10 ml/kg，输注完毕后以林格氏液2～3 ml·kg－1·h－1速度输液维持。

表1 各组患者一般情况比较(±s)

表1 各组患者一般情况比较(±s)

组别例数年龄(岁)体重(kg)出血量(ml)A 组2026.4 ±4.0874.7 ±7.06268 ±39.1 B 组 2025.6 ±3.6073.9 ±7.56273 ±30.2 C 组 2026.1 ±4.1276.8 ±7.67275 ±29.97 F 值0.1050.4030.097 P 值＞0.05＞0.05＞0.05

1.3 观察指标 所有患者入室后用Datex-ohmeda 监护仪连续监测心率(HR)、无创血压(NIBP)和脉搏血氧饱和度(SpO2)，以连续3 次的平均值作为基础值，记录基础值(T0)和麻醉后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)的SBP、HR 的变化值，以收缩压(SBP)＜90 mm Hg 或SBP 低于基础值的30%时视为低血压，用麻黄碱10 mg 静脉注射;以HR＜55 次/min 视为心动过缓，静脉注射阿托品0.2～0.5 mg，必要时重复应用。同时记录低血压发生率、恶心呕吐的发生情况及有无异常出血。出血量测量方法:术中吸尽羊水后，由巡回护士更换吸引器瓶，术毕测量吸引器瓶中出血并记录;术中纱布采用称重法，血液量(mL)=质量(g)/1.05［1］。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件，所有数据均采用±s表示，组内和组间采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者麻醉后各时间点SBP、HR 的变化 3 组患者SBP 在T1时间段与T0相比，均明显下降(P＜0.01)，A 组T4时仍未恢复术前水平(P＜0.05)，B 组、C 组SBP 与A 组相比T1、T2、T3明显高于A 组(P＜0.01);与术前相比HR 仅A 组在T1、T2较术前有所升高(P＜0.05)。见表2。

表2 3 组患者麻醉期间各时间点SBP(mmHg)、HR(次/min)的变化(±s)

表2 3 组患者麻醉期间各时间点SBP(mmHg)、HR(次/min)的变化(±s)

注:与T0 比较，＊＊P＜0.01;* P＜0.05;与A 组比较，△P＜0.01。

组别T0T1T2T3T4F 值P值SBP :A 组125.5 ±1194.9 ±7＊＊97.5 ±5＊＊99.3 ±6＊＊116.8 ±8*34.101＜0.01 B 组123.4 ±12106.6 ±10*110.5 ±8＊△111.5 ±7＊△117.4 ±65.446＜0.01 C 组124.8 ±10105.9 ±10*113.6 ±7＊△112.8 ±9＊△118.7 ±76.457＜0.01 HR:A 组96.8 ±11111.6 ±15*108.2 ±12*101.7 ±992.3 ±104.500＜0.01 B 组95.9 ±7103.5 ±12102.3 ±898.5 ±694.3 ±52.538＞0.05 C 组98.7 ±13102.3 ±13101.1 ±796.1 ±791.5 ±52.073＞0.05

2.2 3组患者不良反应的比较 3 组患者均有不同程度的血压下降，但A 组低血压发生率高于另外2 组(P＜0.05)，B 组与C 组相比无差异。见表3。

表3 3 组患者恶心呕吐及低血压人数的比较(n，%)

3 讨论

腰硬联合麻醉是一种起效迅速、阻滞完善、效果确切的麻醉方法，其效果要优于硬膜外麻醉［2］，但由于麻醉后交感神经节前纤维被阻，滞周围血管阻力下降，形成相对性血容量不足，导致静脉回心血量减少，引起血压下降，心率增快等症状，严重者可因脑血管供血不足出现恶心呕吐。预先扩容是预防低血压的主要方法之一，晶体液是以前常用的扩容液体，但晶体液输注后约有75%的液体扩散到间质组织，仅25%保留在血管内，并不能有效扩充血容量，胶体液能较长时问存留在血管内，从而更有效地扩充血容量，并且很少引起外周组织水肿［3］。琥珀酰明胶和复方右旋糖酐均为血浆代用品，通过比较发现，3 组患者麻醉后与T0相比，T1时SBP 均有显著性下降(P＜0.01)，从T2开始B、C 2 组SBP 虽未达术前水平但已开始恢复，T4时B 组、C 组已恢复至术前水平，A 组与术前相比仍有一定差距，B 组、C 组在T1、T2、T3时的血压要高于A 组(P＜0.01)，B 组与C 组比较，差异无显著性，冯垄等［4］的研究已经指出琥珀酰明胶能较好的满足扩容和组织灌注的需求，本研究不但再次验证了冯垄等人的结论也同时说明复方右旋糖酐和琥珀酰明胶液有着相似的扩容和维持血压平稳的作用。A 组HR 在T1、T2时间点高于术前水平，应为低血容量引起的机体代偿反应，无需处理。3 组患者虽均有不同程度的血压降低，但A 组低血压的发生率高于B 组和C 组(P＜0.05)。随着近年来对围术期深静脉血栓和肺栓塞的重视，对于具有改善微循环，防止血栓形成的右旋糖酐的应用也逐渐增多，Sakamoto 等［5］报道输注右旋糖酐40 溶液可以有效维持循环能的稳定性，降低血液粘滞度，有利于微循环灌注，并提高患者对失血的耐受性。但临床对于其对凝血功能的影响仍有一定担心，本研究通过对出血量统计，并未发现C 组患者有异常出血，在魏莱［6］的研究中，患者快速扩容1 000 ml 低分子右旋糖酐后凝血指标虽均有明显延长，但由于急性扩容后人体抗凝功能有所降低，所以一定程度上减少了因患者凝血功能减弱所造成的出血风险。而徐雪等［7］则认为低分子右旋糖酐1～1.5 g/kg 的剂量范围不引起凝血功能的改变，也与本研究的观察相一致。

综上所述，剖宫产患者麻醉前30 min 预扩容复方右旋糖酐或琥珀酰明胶10 ml/kg，麻醉后的血流动力学较使用林格氏液更加稳定。在扩容和维持血流动力学稳定方面，复方右旋糖酐和琥珀酰明胶并无太大差异，在T1时，3 组患者SBP 较术前均明显下降，说明预充液体并没有完全抵消麻醉所引起的血管扩张作用，更多量液体的预扩容效果还有待进一步研究。

［1］高 红，孙静华，蒋国良.欣母沛预防高危孕妇剖腹产术中、术后出血的临床研究［J］.实用临床医药杂志，2010，14(11)，93-94.

［2］Choi DH，Kim JA，Chung IS.Comparison of combined spinal anesthesia and epidural anesthesia for cesarean section［J］.Aela Anaesth Scand，2000，44(2):214-219.

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2003:309-312.

［4］冯 垄，张 涛.2 种血浆代用品扩容作用的比较及对凝血功能的影响［J］.中国药房，2008，19(5):366-368.

［5］Sakamoto T，Zurakowski D，Duebener LF，et al.Combination of alpha-stat strategy and hemodilution exacerbates neumlogic injury in a survival piglet model with deep hypothermie circulatory arrest［J］.Ann Thorac Surg，2002，73(1):180-184.

［6］魏 莱，姚尚龙.围术期患者右旋糖酐40 急性扩容前后凝血、抗凝、纤溶功能的变化［J］.微循环学杂志，2007，17(4):44-46.

［7］徐 雪.人工血浆代用品对凝血功能的影响［J］.国外医学·麻醉学与复苏分册，2001，22(2)，65-67.