梁兴忠，张兴海，任 梅，张先虎

甲状腺手术是普外科手术中最常见的手术之一，而术中很容易造成喉部神经受损的问题一直严重困扰着医患双方，尤其是喉上神经和喉返神经的受损［1］。虽然与喉上神经相比，喉返神经损伤在临床上可能发生率更高、更被重视一些，但喉上神经损伤一旦发生同样会对病人产生深远的影响，因此对术中喉上神经的保护也至关重要［2］。为进一步探讨甲状腺手术过程中喉上神经损伤的原因与保护措施，我们对2013年1月－2013年12月我院收治的50 例行甲状腺手术患者的资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料50 例行甲状腺手术患者，男15 例，女35 例;年龄:17～69 岁，平均年龄(48.26 ±11.2)岁。住院时间(5～24)d，平均住院时间为(10.0 ±3.5)d。甲状腺良性病变患者32 例，恶性病变患者18 例。病变部位:双侧24 例，单侧26 例。手术前均未伴有饮水呛咳及声调改变等情况。50 例患者按照是否在手术过程中暴露喉上神经分为暴露神经组和未暴露组，2 组患者在性别、年龄、病情程度及住院时间上均无明显差异，所有患者术前均经相关检查诊断均有甲状腺手术指征。

1.2 手术方式 所有患者均按照甲状腺全切除或甲状腺次全切除手术的常规方案进行手术。根据患者实际病情发展，选择最合适的麻醉方式，包括颈丛麻醉和全身麻醉两种。暴露组具体手术步骤包括结扎患者患侧的相关动静脉，于气管前方部位切断甲状腺峡部，分离甲状腺的上极，在甲状软骨靠近前上方4 mm 处开始并向上寻找，最终找到并暴露喉上神经于术野下。未暴露组保护喉上神经的方法是采用喉上神经区域保护法。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件对2 组数据结果进行统计学分析，组间比较使用配对t 检验，计数资料以绝对数和百分率表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉上神经损伤损伤的主要原因 本组50 例甲状腺手术者有6 例发生了喉上神经损伤，发生率为12.0%。损伤的主要原因为在处理甲状腺上极时发生牵拉2 例，电灼1 例，结扎1 例，钳夹1 例，其它1 例。具体见表1。

表1 喉上神经损伤患者的损伤主要原因

2.2 喉上神经暴露与否的神经损伤情况 2 组患者喉上神经损伤百分比分别为11.53%;12.50%。喉上神经损伤:暴露神经组3 例，未暴露神经组3 例。

3 讨论

甲状腺手术时由于腺体自身所处位置具有复杂的解剖特性，使得手术时很容易造成喉部神经的损伤［3］。随着医学的发展，喉上神经损伤也越来越受到人们的重视，尤其是近年来人们对“神经区域保护”观点的分歧，使得术中损伤原因及防护措施的研究也得到很大升温。“神经区域保护”是指术中喉上神经所在的易损伤区域的被膜被保留，避免此区域被触摸、牵拉、分离等操作，从而降低喉上神经受损的几率，而有些学者认为应该在术中将喉上神经完全暴露在视野下，这样才可以更容易受到保护［4-5］。

喉上神经包括内支和外支，外支损伤时常表现为环甲肌受累，进而使得患者声带松弛、声调低沉，相关研究表明约有14%的病人甲状腺手术后会发生声音的改变，且多为永久或暂时性神经损伤引起;内支受损时，常表现为喉黏膜感觉缺失，进而易使患者进食、饮水时发生呛咳［6-7］。由于解剖位置的原因，一般外支较内支更容易损伤。内支的损伤一般是由于处理甲状腺上极时分离位置过高而致;而外支的损伤则多是因为上极血管被处理时误伤外支而致［8-9］。因此术者对于甲状腺上极解剖如相关血管、神经的熟悉就显得尤为必要。此外，有些患者甲状腺上动脉与喉上神经的位置可能会有很大的变异，因此术中能够准确辨别甲状腺上动脉与喉上神经也是术者必须掌握的。

本资料中，50 例甲状腺手术者有6 例发生了喉上神经损伤，发生率为12.0%，这与相关研究的损伤率1.0%～4.3%有所出入，这可能与样本量过小有关。本次研究分析损伤的主要原因为处理甲状腺上极时发生牵拉2 例，电灼1 例，结扎1 例，钳夹1 例，其它1 例;而暴露神经组和未暴露神经组的患者喉上神经损伤百分比分别为11.53%、12.50%，2 组比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。这表明，术中是否暴露喉上神经与喉上神经受损害无明显的关系，与相关文献报道相一致。

归纳总结喉上神经受损的原因及相关手术方案并探讨出相关可能的保护措施:(1)相关医护人员应该掌握甲状腺上动脉、喉上神经等的正常解剖并熟悉相关变异情形。(2)牢固掌握甲状腺与喉上神经的生理、病理解剖关系。(3)术前完善相关检查、准备，根据疾病的种类及病情正确选择是否暴露喉上神经。(4)术中分离、处理、暴露甲状腺上极时应谨慎，如处理上动脉时应紧密贴着上极的腺体进行。

综上分析，术中是否暴露喉上神经与喉上神经受损害无明显的关系，而安全的处理保护措施对避免喉上神经损伤具有重要意义。

［1］孙 辉，刘晓莉，付言涛.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用［J］.中国实用外科杂志，2010，30(1):66-68.

［2］邸春甫，李振坤，王海红.甲状腺手术中喉上神经损伤的临床体会［J］.中国医药指南，2010，(14):212-213.

［3］朱伟东，郑满跃.甲状腺手术方式和喉返神经损伤的关系［J］.中国医药，2009，4(3):208.

［4］刘伟松，项 丞，田 治.甲状腺乳头状癌基因谱表达的初步研究［J］.海南医学院学报，2010，16(2):141.

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［7］孙 辉，侯信明，付言涛，等.甲状腺手术中喉返神经的显露保护技巧［J］.中国地方病防治杂志，2009，24(6):166-167.

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