王洪辉，王笃杰

(滨州市中心医院普外科，山东 滨州 251700)



腹腔镜联合内镜治疗肝胆结石性疾病的应用价值

王洪辉※，王笃杰

(滨州市中心医院普外科，山东 滨州 251700)

摘要：目的探讨腹腔镜联合内镜治疗肝胆结石性疾病的应用价值。方法回顾2010年6月至2012年12月滨州市中心医院普外科收治的127例肝胆结石性疾病患者的病例资料，根据治疗方式将患者分为3组，47例患者行腹腔镜联合胆管镜外科保胆取石术(LACC)为LACC组，40例患者行腹腔镜胆囊切除术(LC)为LC组，40例患者行胆管镜外科保胆取石术(CC)为CC组；记录3组患者的住院和手术状况，并术后随访，记录并发症发生率和复发率。结果住院费用LACC组最高(9247±339)元、LC组次之(8614±322)元、CC组最低(8130±407)元，差异有统计学意义(P<0.05)。LC组的平均手术时间(88±28) min最短，但出血量(112±22) mL和血红蛋白损失量(17.4±2.1) g/L最高；LACC组的手术时间最长，(117±32)min，但出血量(87±18) mL和血红蛋白损失量(7.4±2.1) g/L，均最低；CC组手术时间(96±31) min、出血量(105±23) mL及血红蛋白损失量(13.5±1.9) g/L，均位于中间水平；各组数据之间的差异均有统计学意义(均P<0.05)。此外，LC组的术后总并发症发生率为22.5%，显著高于LACC组的2.3%和CC组的17.5%(P<0.05)；且LACC组的术后总并发症发生率显著低于CC组(P<0.05)。结论腹腔镜联合内镜治疗肝胆结石性疾病，取石彻底、损伤小，具有较高的临床应用价值。

关键词：肝胆疾病；结石；腹腔镜；内镜；联合治疗

肝胆结石性疾病为临床常见消化系统疾病之一[1]，以往多采用胆囊切除术进行治疗，并在腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)的引导下，首次实现微创疗法。近年，内镜技术的出现和发展为保胆手术提供了有力的技术支撑。文献报道[2-3]，纤维胆管镜微创保胆术(choledochoscopic cholecystectomy,CC)的临床应用疗效可达到甚至超过传统开腹术水平，但纯粹的CC手术视野狭窄，易损伤周边重要血管或神经。近年来，腹腔镜联合胆管镜应用于临床。本研究重点探讨腹腔镜联合胆管镜外科保胆取石术(laparoscopic and choledochoscopic cholecystectomy,LACC)的应用效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料回顾2010年6月至2012年12月滨州市中心医院普外科收治的肝胆结石性疾病患者127例，男78例、女49例，年龄21～55岁，平均(40.0±3.7)岁；病程9个月~7年，平均(3.7±0.9)年。患者均经临床症状、体征及多普勒超声确诊为肝胆结石性疾病，包括胆囊结石64例、肝胆管结石37例、肝外胆管结石19例、胆囊结石并息肉7例。排除标准：萎缩性、化脓性、坏疽性等严重胆囊炎；肝炎或肝炎病毒携带者；各种内科疾病急性期；胆囊功能已严重损伤者。根据治疗方式将所有患者分为3组，47例患者行LACC为LACC组，40例患者行LC为LC组，40例患者行CC为CC组。 3组患者在性别、年龄、病情及病程等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2手术方法

1.2.1LC组采用三孔法进行LC[4]：患者仰卧位，垫高头部，使身体下倾约30°，在麻醉监测仪的辅助下，气管插管全身麻醉。脐孔内缘取弧形切口1.5～2.0 cm，入气腹针建立气腹。经切口并排插入一对trocar，左侧用于电凝钩等手术器械入腹，右侧用于腹腔镜入腹。腹腔镜入腹后仔细探查腹腔和胆囊三角，分别在身体右侧8、9肋间和脐下穿刺可吸收引线，悬吊胆囊底部和壶腹部，以提供清晰术野。借助引线提拉调整胆囊位置，以电凝钩分离出胆囊管及胆囊动脉，钛夹夹闭或电凝断开。沿胆囊床分离胆囊，完全剥离后经左侧trocar取出；对于肝胆管内外结石，胆囊移除后，尚需以结石全切除为基准，根据需要切除左半叶肝脏，最后逐层缝合切口。

1.2.2CC组采用CC[5]：患者体位和麻醉方法同LC组，以超声定位胆囊，于右上腹胆囊投影处取2.5～3.0 cm切口，逐层开腹，进入腹腔。入纤维胆管镜，仔细探查胆囊，于胆囊底选取3点，呈三角结构，置线牵引。以电凝钩于三点中央位置开1.0～1.5 cm小口，插入小胶管，抽出胆汁，插入纤维胆管镜，仔细观察胆囊内部结石或息肉的数量、大小及分布。借助吸引器、取石钳、取石筛等按照由外及内的次序取净结石。结石去除后以等渗盐水冲洗胆囊，确保胆管通畅，彻牵引线，逐层缝合。

1.2.3LACC组采用四孔法进行LACC[6]：患者体位、麻醉、建立气腹及trocar进针的方法同LC组。在腹腔镜辅助下以电凝钩于胆囊底部开1 cm左右的小口，插入小胶管，抽出胆汁，入胆管镜。胆管镜下取石术同CC组。

表1　3组肝胆结石性疾病患者一般资料比较

LC:腹腔镜胆囊切除术；CC:纤维胆管镜微创保胆术；LACC:腹腔镜联合胆管镜外科保胆取石术；a为F值，余为χ2值

2结果

2.1住院情况3组患者的住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)；LACC组显著高于LC组和CC组，LC组高于CC组，差异有统计学意义(t=8.882，13.968，5.898，P<0.05)。3组患者的平均住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　3组肝胆结石性疾病患者住院情况比较　(±s)

LC:腹腔镜胆囊切除术；CC:纤维胆管镜微创保胆术；LACC:腹腔镜联合胆管镜外科保胆取石术；a与LC组比较，P<0.05；b与CC组比较，P<0.05

2.2临床手术情况3组的平均手术时间比较，LC组低于CC组和LACC组，CC组低于LACC组，差异有统计学意义(t=1.829，3.549，5.085，P<0.05)。3组的出血量和血红蛋白损失量比较，LC组高于CC组和LACC组，CC组高于LACC组，差异有统计学意义(t=2.502，3.221，7.480及8.710，14.103，22.136，均P<0.05)。见表3。

表3　3组肝胆结石性疾病患者临床手术情况比较　(±s)

LC:腹腔镜胆囊切除术；CC:纤维胆管镜微创保胆术；LACC:腹腔镜联合胆管镜外科保胆取石术；a与LC组比较，P<0.05；b与CC组比较，P<0.05

2.3术后随访情况3组的并发症发生率比较，LC组和CC组高于LACC组(P<0.05)，LC组和CC组之间差异无统计学意义(P>0.05)。3组的复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4　各组肝胆结石性疾病患者术后

LC:腹腔镜胆囊切除术；CC:纤维胆管镜微创保胆术；LACC:腹腔镜联合胆管镜外科保胆取石术；a与LC组比较，P<0.01；b与CC组比较，P<0.05

3讨论

自Langenbuch完成首例胆囊切除术并发表“温床学说”，胆囊切除术一度成为治疗肝胆结石性及胆囊良性疾病的标准术式。LC的问世和发展使胆囊切除术的侵袭性降至最低，进一步促进其临床推广和普及[7-8]；然而，因胆囊摘除而造成的消化障碍、胆汁反流等并发症，一直是临床难以克服的重点问题之一[9-10]。研究表明，作为人体主要功能性器官之一，胆囊对维持机体免疫、消化乃至内分泌系统的稳定性均有重要作用[11]。随着内镜技术的发展，CC得以成熟，使真正意义上的保胆手术成为现实。然而，CC亦有其固有缺陷，因手术视野和操作空间的双重限制，术者难以精确地避开重要血管、神经及结石周边健康组织，术源性伤害的风险较大[12]。近年来，LACC在胆囊和胆管结石性病变的临床治疗中取得良好成效[13-15]。本研究重点分析LACC治疗肝胆结石性疾病的应用价值。

首先，与LC相比，LACC有效克服了胆囊移除过程中及移除后对患者造成的预后功能障碍。研究表明[16]，因部分肝胆结石性疾病患者伴有较严重的炎症，多数患者术前胆囊组织已经发生粘连；加之结石不断增生的占位性效应致使胆囊三角结构发生一定程度的变异；LC手术过程中难免伤及肝、胆管以及胆囊周边其他重要血管或神经。文献报道，LC术中有0.18%～2.3%的患者可发生胆管损伤[17]。而LACC的操作均于胆囊内部完成，有效防止了胆囊移除过程中对周边组织的损伤；且保留了胆囊功能，更利于患者术后恢复。本组病例LC组患者的术后并发症为22.5%，包括消化障碍、恶心呕吐、胃食管反流及黄疸，主要原因为胆囊缺失后胆汁、胆红素、脂质等代谢障碍。而LACC组患者的术中出血量和血红蛋白损伤量均显著低于LC组，且术后并发症仅为2.1%(1例)，该患者于随访期出现结石复发，可能是术中结石残留所致。可见，一味地追求胆囊或肝组织切除对患者的预后康复并无积极性意义，相反，保胆手术应为肝胆结石性病变临床治疗的主流趋势。

其次，与CC相比，LACC有效克服了内镜下术野狭小、定位困难的缺陷，加强了微创保胆的安全性，扩展了保胆手术的应用范围。CC需在超声引导下操作。以往文献报道[18]，部分患者较为肥胖或胆囊位置较深，为B超盲区，术中为准确定位胆囊，往往需要扩大手术切口，从而增加了术源性损伤。加之CC需要将胆囊提出腹壁以获得操作视野，有胆囊组织撕裂的风险，尤其是合并有炎性病变或组织粘连的患者，极易发生严重出血。而LACC借助腹腔镜，使胆囊完全暴露于视野，在保胆取石的过程中可持续观察周围粘连情况，明确掌握患者炎性程度。一方面利于保障手术操作的精准性，使部分合并炎症者亦可实现保胆治疗；另一方面对于部分不宜保胆患者可直接行胆囊切除术，利于减少不必要的中转或耽搁。本研究中CC组患者的术后并发症发生率为17.5%，与LC组比较差异无统计学意义；且其术后有3例患者发生结石复发，说明其取石率亦稍逊于LACC；可能均与术中胆囊组织损伤过多密切相关。可见，LACC体现了显著的微创优势，对机体内环境干预小，较单纯的胆管镜取石，更加有利于患者的术后康复。

综上所述，腹腔镜联合胆管镜治疗肝胆结石性疾病，虽然手术时间较长和手术费用较高；但术野清晰、取石彻底，且充分发挥微创优势，将术源性损伤降至最低，利于患者预后，具有较高的临床应用价值。

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Application Value of Laparoscopy Combined with Endoscopy in the Treatment of Gallstone DiseaseWANGHong-hui,WANGDu-jie.(DepartmentofGeneralSurgery,CentralHospitalofBinzhou,Binzhou251700,China)

Abstracts:ObjectiveTo explore the application value of laparoscopy combined with endoscopy in the treatment of gallstone disease.MethodsThe clinical data of 127 patients with gallstone disease from Binzhou Central Hospital during Jun.2010 and Dec.2012 was analyzed,according to treatment methods they were divided into 3 groups:47 cases in group laparoscopic and choledochoscopic cholecystectomy(LACC),40 cases in group laparoscopic cholecystectomy(LC),40 cases in group choledochoscopic cholecystectomy(CC).The hospital and operation status were compared,and the postoperative complications and recurrence rate in follow-up were analyzed too.ResultsHospitalization in nses group LACC was the highest (9247±339)yuan,LC group was the second (8614±322)yuan and group CC was the lowest (8130±407) yuan.The average operation time of group LC was the shortest (88±28) min,but the bleeding volume(112±22) mL and hemoglobin loss(17.4±2.1) g/L were the highest；the operation time of group LACC(117±32)min was the longest,but the bleeding volume(87±18) mL and hemoglobin loss (7.4±2.1) g/L were the least；the operation time(96±31) min,bleeding volume (105±23) mL and hemoglobin loss(13.5±1.9) g/L of group CC were at middle level,and there were significant differences in operation data between the groups(P<0.05).Furthermore,the postoperative complication rate of group LC (22.5%) was significantly higher than that of group LACC (2.3%) and group CC (17.5%) (P<0.05)；the total complication of group LACC was significantly lower than group CC(P<0.05).ConclusionThe laparoscopic and choledochoscopic combined surgery has high stone clearance rate and little injury,which is worth of clinical application in the treatment of liver and gall stone disease.

Key words：Liver diseases； Stone； Laparoscopy； Endoscopy； Combined therapy

收稿日期：2014-08-01修回日期：2014-09-02编辑：李文静

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.069

中图分类号：R657.3； R657.4

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2476-03