麦　叶，黄钰财，贺志飚※,李　瑞

(1.中南大学湘雅二医院急诊医学科，长沙 410011; 2.海南省人民医院重症医学科，海口 5703111)



下腔静脉塌陷指数预测循环衰竭患者的容量反应性

麦叶1,2，黄钰财1，贺志飚1※,李瑞2

(1.中南大学湘雅二医院急诊医学科，长沙 410011; 2.海南省人民医院重症医学科，海口 5703111)

摘要：目的探讨下腔静脉塌陷指数(cIVC)预测自主呼吸条件下急性循环衰竭患者的容量反应性。方法选取60例有自主呼吸的急性循环衰竭患者，根据补液后主动脉流速时间指数(VTI)的变化分组，VTI≥15%为有反应组(30例)，VTI<15%为无反应组(30例)，根据相应的cIVC绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，然后再使用ROC曲线评估cIVC对容量反应性的预测价值。结果有反应组和无反应组补液前后VTI分别为(12.5±4.2) cm、(15.9±4.1) cm；补液前IVC的呼吸变异度分别为(23.1±18.3)%、(24.7±19.1)%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。 cIVC预测急性循环衰竭患者容量液体反应性的 ROC曲线下的面积为0.843(95%CI 0.62～0.84)，最佳界值为40%，特异度为68%，灵敏度为71%。结论对于有自主呼吸的急性循环衰竭患者，cIVC>40%可能提示有容量反应性，可予积极液体复苏。而cIVC<40%，补液需慎重。

关键词：急性循环衰竭；容量反应性；主动脉流速时间指数；下腔静脉塌陷指数

评估在自主呼吸条件下急性循环衰竭患者的容量反应性[1]是当今液体复苏治疗的关键。目前最好的评估容量反应性的相关指标是动脉脉压变异度[2]以及主动脉流速时间指数(time index aortic flow velocity，VTI)[3](主要通过食管或经胸的超声监测)。而使用下腔静脉塌陷指数(collapsible index of inferior vena cava，cIVC)[4-6]来预测容量反应性也是目前比较流行的手段之一。由于操作简单，即使是非心脏科的超声医师，也能通过短期的学习而熟练掌握基本的超声技能，临床上得到广泛应用。本研究通过研究cIVC与容量反应性之间的关联，探讨cIVC预测急性循环衰竭患者容量反应性的价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2014年1月海南省人民医院重症医学科的60例有自主呼吸的急性循环衰竭患者作为本研究的试验对象，其中脓毒血症32例，急性出血20例，中暑脱水8例。男38例、女22例，年龄32～68岁，平均(49.3±9.0)岁，根据补液前后VTI的变化分组，VTI≥15%为有反应组，VTI<15%为无反应组30例。本研究中所有检测和治疗均得到患者或家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入及排除标准60例急性循环衰竭患者均采用相关的诊断标准来选取。急性循环衰竭的定义[7]是患者的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)<65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量<0.5 mL/(kg·h)，同时出现心动过速等症状，而患者的皮肤出现花斑以及组织的低灌注的标记，即患者的动脉血乳酸>2 mmol/L。排除标准：①年龄<18岁；②心源性休克；③急性肺水肿；④心律不齐；⑤循环衰竭需行主动脉内球囊反搏术；⑥胸壁损伤或肋骨骨折；⑦血管病变，如血管炎、血管硬化、栓塞等。患者的选取均由重症监护室的高级医师来决定。

1.3方法对符合研究对象的患者，使用床旁超声重复3次监测补液前一个完整呼吸周期内下腔静脉直径最大值(Dmax)与最小值(Dmin)、VTI。试验的主要数据IVC的观察是通过肋下或剑突下的长轴来获得。记录IVC的脉冲多普勒，以证实典型的静脉血流谱。根据M超下产生的时间-运动图像得到IVC直径，在距离右心房2～3 cm处测量。cIVC计算方法为：(Dmax-Dmin/Dmax)×100%。对于试验研究的每一步，VTI测量3次，以获得平均值。之后予补液试验，使用琥珀酰明胶300 mL在20 min内输入。补液试验完成后记录心率、MAP及VTI。液体试验有容量反应定义为补液试验后VTI增加≥15%。依据cIVC来描绘出其与患者的容量反应性之间的关系曲线。

1.4观察指标在试验分组前分别记录所有患者的以下数据：入院病因诊断、年龄、体质量、身高、急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)评分、心率MAP、左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)、以及中心静脉压(central venous pressure，CVP)。而试验所需要的超声心动图的监测需要由3位经过培训的并且等级为3级的操作者来具体负责实施，他们主要负责对VTI变异等数据的监测和相关的记录。

2结果

2.1两组患者一般资料比较有反应组和无反应组导致急性循环衰竭的病因比较差异无统计学意义(P>0.05)，同时两组在性别、年龄、身高、体质量、APACHEⅡ、心率、MAP及LVEF的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　两组有自主呼吸的急性循环衰竭患者补液前临床情况

2.2两组患者补液试验前VTI和cIVC情况比较有反应组和无反应组的VTI和cIVC比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2　两组有自主呼吸的急性循环衰竭患者补液

APACHEⅡ：急性生理学与慢性健康状况评估Ⅱ；MAP：平均动脉压；LVEF：左心室射血分数；1 mmHg=0.133 kPa;a为χ2值，余为t值

VTI：主动脉流速时间指数； cIVC：下腔静脉塌陷指数

2.3cIVC预测急性循环衰竭的患者的容量反应性的特征曲线利用cIVC来预测患者的容量反应性时绘出的受试者工作特征曲线下面积分别为0.843(95%CI0.62～0.84)，当试验的临界值为40%时，cIVC预测的灵敏度以及特异度分别为68%和71%。见图1、图2。

3讨论

急性循环衰竭是常见的急危重症之一，是一种临床综合征。它的病理生理过程及本质是缺血缺氧，从而引起全身各系统器官、组织发生严重的代谢障碍，导致循环衰竭，最终可能导致死亡。急性循环衰竭的治疗关键在于早期液体复苏，恢复组织灌注，改善氧供。液体复苏的关键又取决于容量反应性是否良好。如果患者容量反应性良好，则需继续补液、扩容、严密监测生命体征；如果患者容量反应性差，即使补液，也难以达到改善组织灌注的效果，反而容易增加心脏前负荷，诱发急性肺水肿。

图1输注300 mL琥珀酰明胶后下腔静脉塌陷指数的受试者工作特征曲线

图2有反应组与无反应组输注琥珀酰明胶后最佳下腔静脉塌陷指数界值40%

目前临床上常用的评估容量状态及容量反应性的方法有补液试验[8]、被动抬腿试验[9]。前者的局限性在于补液过程中容易出现前负荷增加导致肺水肿的发生，后者则不能在腹腔高压、骨盆及下肢损伤的患者身上进行。评估的指标主要包括传统的静态前负荷指标和经心肺相互作用的动态前负荷指标。静态前负荷[10]指标包括心脏压力负荷指标及心脏容积指标。静态前负荷指标在临床上运用于评估容量状态及容量反应性有一定的价值，但是它们均属于有创操作，需留置导管才能获得数据。动态前负荷指标临床常用的有收缩压变异、收缩压的最低值与参考值之间的差值、脉压变异和每搏输出量变异等，它们均需经过超声图取得，受到患者心律失常的影响较大，而且超声技术要求高。

本研究通过研究cIVC与容量反应性之间的关联，探讨利用cIVC来预测容量反应性的可靠程度价值。研究结果显示，两组试验对象年龄、身高、体质量以及APACHEⅡ、心率、MAP、LVEF评分方面差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

cIVC是呼吸过程中呼吸对腔静脉几何形态影响的指标，也能较好地评估患者的容量反应性。理论上cIVC对心律失常自主呼吸的患者的容量反应性有预测价值，因为在生理状态下，吸气、呼气会引起腔静脉的宽度变化，可通过评价腔静脉直径及比较吸气、呼气时腔静脉的宽度变化来评估右心房压力，从而快速、简便地评估危重患者的容量状态。当患者存在容量不足时，吸气时腔静脉塌陷明显，这种联合腔静脉直径和吸气时的腔静脉直径百分比变化，显示可精确评估CVP，也是预测容量反应性的敏感指标。美国超声医学会[11]支持使用下腔静脉直径和cIVC以评估CVP，推荐下腔静脉直径<2.1 cm，吸气时塌陷>50%提示CVP 3 (0～5) mmHg；下腔静脉直径>2.1 cm，且吸气时塌陷<50%提示CVP 15 (10～20) mmHg；若下腔静脉直径和cIVC不符合此范围，提示CVP 8 (5～10) mmHg。但是cIVC可能会被大的呼吸运动影响，尤其是在循环衰竭患者发生呼吸困难时经常出现。而且，不同的呼吸形式对患者的cIVC影响有显著差异。

通过上述试验，利用cIVC来预测患者的容量反应性的准确度较高。对于有自主呼吸的急性循环衰竭患者，cIVC>40%可能提示有容量反应性，可予积极液体复苏。而cIVC<40%，补液需慎重。

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The Use of Collapse Index of Inferior Vena Cava to Predict Capacity Responsiveness in Patients with Circulatory FailureMAIYe1，2，HUANGYu-cai1，HEZhi-biao1，LI-Rui2.(1.DepartmentofEmergency，XiangyaSecondHospitalofCentralSouthUniversity，Changsha410011，China; 2.DepartmentofCriticalCareMedicine，HannanProvincePeople′sHospital，Haikou570311，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss using the collapse index of inferior vena cava(cIVC) to predict capacity responsiveness in patients with acute circulatory failure under spontaneous respiration.MethodsA total of 60 patients with acute circulatory failure under spontaneous respiration were included in this study.They were grouped according to the volume time index(VTI) of aorta after fluid infusion,VTI≥15% as responsive group(30 cases)，VTI<15%，as non-responsive group(30 cases)，and then receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn according to cIVC，and the ROC was used to evaluate the predictive value of cIVC for capacity responsiveness.ResultsVTI of the responsive group and non-responsive group before and after the fluid infusion were (12.5±4.2) cm,(15.9±4.1) cm respectively;IVC respiration variations before fluid infusion were (23.1±18.3)%,(24.7±19.1)% respectively,and the difference between the two groups was statistically significant(P<0.01).The area below the ROC curve of cIVC predicting capacity responsiveness in patients with acute circulatory failure was 0.843 (95%CI 0.62-0.84),with an optimal field value of 40%,a specificity of 68%,and a sensitivity of 71%.ConclusionIn the patients of acute circulatory failure with spontaneous breathing,capacity responsiveness may be positive if cIVC > 40%,in which cases,active fluid infusion can be used.If cIVC is <40%,fluid infusion needs to be cautious.

Key words:Acute circulatory failure; Capacity responsiveness; Aortic velocity time index; Collapse index of inferior vena cava

收稿日期：2014-05-19修回日期：2015-03-18编辑：楼立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.052

中图分类号：R44.1

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2438-03