关景霞(综述),卢祖能(审校)

(武汉大学人民医院神经内科,武汉 430060)



后循环缺血性卒中和短暂性缺血发作

关景霞(综述),卢祖能※(审校)

(武汉大学人民医院神经内科,武汉 430060)

摘要：在所有短暂性缺血发作(TIA)和卒中，1/5发生于后循环供血区。后循环缺血性事件尽管很重要，但受到的关注远不如颈动脉供血区。最近的研究表明，后循环缺血性事件的早期卒中复发风险高，特别是伴有椎基底动脉狭窄者，因此有效的二级预防很重要。有效的二级预防需要准确的临床诊断、探查根本病因以及有效的内科、外科或神经介入治疗，但新近的研究结果正在改进对这个领域的理解。该文主要关注后循环卒中和TIA 的诊断、辅助检查和二级预防以及近来的一些进展。

关键词：缺血性卒中;短暂性脑缺血发作;后循环

后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供应脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶和脊髓上段。80%的卒中是缺血性卒中，20%的缺血性卒中累及后循环供血的组织[1]。后循环缺血性事件可能是致命性的，一些病例的病死率较高，并且具有较高的卒中复发风险，但其受到的关注远不如前循环，许多后循环缺血性事件未被诊断或被不正确的诊断[2]。过去的15年，详尽的临床研究和脑影像学提供的信息使人们对后循环缺血的临床症状、发病机制、辅助检查、二级预防、复发风险的理解更加深入，现对其进行综述。

1后循环解剖

椎动脉起于锁骨下动脉，作为其第一个分支。椎动脉分为4段，第一段(椎前部)(V1),从起始处至进入第5或第6颈椎横突孔处。第二段(横突部)(V2),椎动脉在头颅部行经颈椎横突孔的部分，直至出现于寰椎侧块旁。第三段(寰椎部)(V3)，颅外的最后一段。第四段(V4)即颅内段，椎动脉经枕骨大孔进入颅腔内，在延髓脑桥交界处腹侧，两条椎动脉汇合形成基底动脉结束[3]。

正常椎动脉管腔的直径3～5 mm，但两侧不对称很常见。所谓一侧颅外段椎动脉发育不良指椎动脉管腔的直径≤2 mm，这种发育不良在右侧脑部比左侧更常见[4]。先天发育不良与动脉粥样硬化性狭窄或闭塞很难区别。管腔的直径≤ 2 mm 更频繁地报告在后循环缺血性卒中患者，比没有后循环卒中的患者或前循环卒中患者常见，提示在这些动脉管径变窄患者中，一定比例的患者不是解剖变异，而是动脉粥样硬化引起的[5-6]。

大多数人的大脑后动脉(posterior cerebral artery,PCA)起自基底动脉，然而在50%的患者，颈内动脉也通过后交通动脉供应PCA的血流，PCA在基底动脉和后交通动脉之间的部分称为PCA后交通段或P1段。大约10%的人群中P1段缺如或P1段只由颈内动脉供血，这种变异称为胚胎性PCA。在这样的患者中，PCA分布区的缺血提示同侧颈内动脉狭窄是有症状的[7]。

丘脑穿通动脉存在一种不常见的解剖变异，在这种变异中，单显性的丘脑穿通动脉供应双侧的丘脑内侧，也可供应中脑腹侧。丘脑穿通动脉闭塞导致具有特征性的梗死，即双侧丘脑旁正中内侧梗死，伴有或不伴有中脑受累及[8]。

2发病机制

后循环缺血最常见的原因是心源性栓塞、大动脉粥样硬化以及小动脉疾病。动脉粥样硬化常发生在椎动脉起始处或其附近，也可发生在椎动脉的远端或基底动脉。来自于动脉狭窄处的血栓性栓塞，伴或不伴有血流动力学障碍，似乎是椎基底动脉狭窄导致缺血的主要原因[9-10]。

后循环腔隙性梗死由小的穿支动脉疾病所致，这些穿支动脉起源于椎动脉颅内段、基底动脉和大脑后动脉。这些动脉的管壁可发生脂质玻璃样增厚，并且通常存在高血压，高血压导致弥散的小血管疾病。此外，发生在穿支血管开口处或沿着血管全长的局灶性动脉粥样硬化，也能阻塞这些动脉，导致腔隙性梗死。一些临床和影像特征均符合腔隙性梗死的患者，也可能发现有大动脉粥样硬化或心源性栓塞的来源，在这种情况下，这些发现是单纯巧合还是代表梗死的原因尚不明确[11]。

后循环缺血有许多不常见原因，大部分原因与前循环卒中时发生的频率相似。然而，一些异常更常发生在后循环(表1)[12]。

表1　后循环缺血不常见的原因

*MELAS和PRES：后循环卒中的鉴别诊断的一部分，但其基本病变不是卒中；MELAS为代谢性疾病，而PRES为局部脑病

3临床表现

因为椎动脉和基底动脉供应脑干、小脑、颞叶的下面、枕叶和丘脑，因此后循环缺血能引起广泛的症状，不仅包括提示后循环领域缺血的典型症状，如眩晕、共济失调、视野缺失、眼球运动障碍、双侧无力以及意识水平下降，也包括一些非定位性症状，如单侧无力，呼吸、心率和血压的紊乱，以及定向障碍、意识模糊和记忆丧失。新英格兰医学中心后循环登记研究，在407例后循环卒中患者中，最常见的症状是头晕(47%)，单侧肢体无力(41%)，构音困难(31%)，头痛(28%)，恶心或呕吐(27%)。最常见的体征是单侧肢体力弱(38%)，步态共济失调(31%)，单侧肢体共济失调(30%)，构音障碍(28%)，眼震(24%)[13-14]。

诊断短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)或缺血性卒中的关键是症状或缺血的局灶性特征。非局灶性症状通常被认为是良性的或与局灶性脑缺血无关，如非旋转性头晕或意识模糊。然而，在基于人群的Rotterdam研究中[15]，表现为典型的局灶性症状的TIA患者，若伴发非局灶性症状，与没有这些非局灶性症状患者比较，则具有较高的大血管并发症的风险。在缺血事件发生的前6个月，椎动脉狭窄的患者比颈内动脉狭窄的患者更频繁地发生非局灶性事件。

4辅助检查

一般情况下，就缺血性卒中而言，相同的原则也适用于后循环缺血的辅助检查，但也有一些重要的更改。对于后循环梗死，磁共振成像较CT更敏感，尤其对于脑干梗死，在急性期进行弥散加权成像检查更敏感。双功能超声广泛地应用于诊断颈动脉狭窄，但是对于探测椎动脉狭窄不十分敏感，尤其是椎动脉起始处和椎动脉的远端。增强磁共振血管成像(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA)和CT血管成像(CT angiography,CTA)均能显示完整的椎基底动脉血管树，能够探测到颅外段和颅内段狭窄。一个研究显示，双功能超声、CE-MRA、CTA与金标准动脉造影进行比较，发现CE-MRA具有最高的敏感性和特异性，其次是CTA。此外，在一些病例，CTA和CE-MRA诊断狭窄都具有挑战性，并且放射科专家的判读是非常重要的[16]。

5后循环卒中和TIA后的卒中复发风险

颈动脉内膜剥脱术和支架置入术的发展激励了对颈内动脉分布区事件的研究，比较起来，迄今为止对后循环TIA的预后很少进行系统性研究。通常认为椎基底动脉系统梗死或TIA具有较良性的预后。因此，对于椎基底动脉系统事件的患者，很少进行积极评估，并且没有进行积极二级预防。

然而，实际上椎基底动脉系统事件的患者与颈动脉TIA患者相比，具有较高的早期卒中复发风险。首先，荟萃分析发现，椎基底事件患者较颈动脉分布区卒中的患者具有更高的早期卒中复发风险。其次，椎基底动脉系统的TIA或小卒中的患者椎基底动脉狭窄的发生率较高，而后者与卒中复发高风险有关。再次，在一项基于人群的研究中，包括688例TIA患者，其中476例为颈动脉分布区，212例为椎基底动脉分布区，随访发现椎基底动脉系统和颈动脉系统TIA后的缺血性卒中风险是相似的。临床上确定的椎基底动脉系统TIA患者，1年时卒中复发的绝对风险为17.1%[17]。

椎基底动脉颅内段狭窄比椎动脉颅外段狭窄复发风险高，没有狭窄的患者首次事件后90 d的卒中风险为7%，颅外段狭窄的患者为16%，颅内段狭窄的患者为33%[18-19]。在一项近期的基于医院的研究中[20]，3717例临床上表现为动脉粥样硬化性动脉疾病的患者中，存在椎基底动脉狭窄的患者较没有狭窄的患者后循环缺血性卒中的风险较高。存在双侧椎动脉或颈动脉狭窄的患者，风险进一步增高。

6后循环缺血性卒中的二级预防

6.1药物治疗对于前循环和后循环缺血性卒中，最佳药物治疗的二级预防策略是相似的，近期的指南已列出了推荐的治疗。然而，有证据显示联合应用氯吡格雷和阿司匹林早期预防卒中可能更有效，危险因子曲线是可接受的。近期中国的CHANCE试验[21]结果显示，在5174例发病24 h内的小卒中和TIA患者中，对于任何血管分布区TIA 和小卒中后预防卒中复发，联合应用氯吡格雷和阿司匹林较单用阿司匹林更有效。因为这个原因，对于大动脉狭窄的患者，包括椎基底动脉狭窄的患者，许多医师处方联合应用阿司匹林和氯吡格雷，用于卒中或TIA后的最初几个月，主要为了度过卒中复发风险较高的时期。

对于大多数先前的TIA或卒中患者，降低血压是有效的，但是对于颈动脉或椎基底动脉严重闭塞性疾病的患者，关于降压治疗的风险和获益之间的平衡尚不明确。

6.2手术治疗与颈动脉内膜剥脱术比较，椎动脉狭窄很少进行手术治疗。这种差别部分因为椎动脉狭窄时手术入路不那么容易。虽然没有完成随机试验，但是手术治疗的系列个案结果显示了椎动脉内膜剥脱术以及血管重建的可能性[22]，但手术治疗的疗效需要进行进一步的随机试验。

6.3血管内治疗迄今为止，几乎没有来自随机试验的证据，明确是否血管内治疗优于最佳的药物治疗。唯一一个已经完成的试验是颈动脉和椎动脉腔内血管成形术试验(CAVATAS)[23]，仅随机化了16例椎动脉狭窄的患者，进行血管成形术或保守治疗，因为每一组都没有症状复发，因此没有区别。因为患者数目较少，所以很难得出广义的结论。

椎动脉近段的支架置入术具有较高的技术成功率(99%)，以及较低的围术期并发症率。椎动脉远端的支架置入术或血管成形术的并发症发生率较高，卒中的发生率分别为10.6%和7.1%。远端狭窄再狭窄的发生率较近段狭窄低，但是椎基底系统卒中的发生率较高，为1.9%～

2.8%[24-25]。

近期的支架对比强化药物治疗颅内动脉狭窄(SUMMPRIS)试验，比较Wingspan支架治疗和单用最佳药物治疗颅内动脉狭窄的疗效[26]，结果显示支架较药物治疗预后更差。在SUMMPRIS试验中只有60例(13%)患者存在椎基底动脉狭窄，没有根据狭窄的位置进一步判断预后，但是后来的一个围术期卒中分析结果显示，基底动脉狭窄围术期缺血性卒中风险尤其高。血管成形术和支架置入术对于症状性椎动脉狭窄是否是一个有用的治疗只有通过临床试验来回答，期待着未来的临床试验能够带来新的研究结果。

7未来的方向

CTA和MRA已经改变了后循环缺血的诊断，但是一部分动脉粥样硬化性狭窄和夹层的诊断仍具有挑战性，椎动脉狭窄无创性检查方法的改进将会有帮助。未来研究的最重要的领域是明确应该怎样做才能预防后循环缺血患者卒中的复发。既然已经意识到椎动脉狭窄与卒中复发高风险有关，那么有必要进行随机试验明确支架介入治疗是否能降低这种风险。

参考文献

[1]Paul NL,Simoni M,Rothwell PM.Transient isolated brainstem symptoms preceding posterior circulation stroke:a population-based study[J].Lancet Neurol,2013,12(1):65-71.

[2]Marquardt L,Kuker W,Chandratheva A,etal.Incidence and prognosis of >or=50% symptomatic vertebral or basilar artery stenosis:prospective population-based study[J].Brain,2009,132(Pt 4):982-988.

[3]Markus HS,van der Worp HB,Rothwell PM.Posterior circulation ischaemic stroke and transient ischaemic attack:diagnosis,investigation,and secondary prevention[J].Lancet Neurol,2013,12 (10):989-998.

[4]Park JH,Kim JM,Roh JK.Hypoplastic vertebral artery:frequency and associations with ischaemic stroke territory[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(9):954-958.

[5]Mattle HP,Arnold M,Lindsberg PJ,etal.Basilar artery occlu-sion[J].Lancet Neurol,2011，10(11):1002-1014.

[6]Tatu L,Moulin T,Vuillier F,etal.Arterial territories of the human brain[J].Front Neurol Neurosci,2012，30(7):99-110.

[7]Jongen JC,Franke CL,Soeterboek AA,etal.Blood supply of the posterior cerebral artery by the carotid system on angiograms[J].J Neurol，2002,249(4):455-460.

[8]Lazzaro NA,Wright B,Castillo M,etal.Artery of Percheron infarction:imaging patterns and clinical spectrum[J].AJNR Am J Neuroradiol,2010,31(7):1283-1289.

[9]Savitz SI,Caplan LR.Vertebrobasilar disease[J].N Engl J Med,2005,352(25):2618-2626.

[10]Hwang J,Kim SJ,Hong JM,etal.Microembolic signals in acute posterior circulation cerebral ischemia:sources and consequences[J].Stroke,2012,43(3):747-752.

[11]Markus HS,Khan U,Birns J,etal.Differences in stroke subtypes between black and white patients with stroke:the South London Ethnicity and Stroke Study[J].Circulation,2007,116(19):2157-2164.

[12]Fusco MR,Harrigan MR.Cerebrovascular dissections—a review part Ⅰ:spontaneous dissections[J].Neurosurgery,2011,68(1):242-257.

[13]Searls DE,Pazdera L,Korbel E,etal.Symptomsand signs of posterior circulation ischemia in the New England medical center posterior circulation registry[J].Arch Neurol,2012,69(3):346-351.

[14]Flossmann E,Redgrave JN,Briley D,etal.Reliability of clinical diagnosis of the symptomatic vascular territory in patients with recent transient ischemic attack or minor stroke[J].Stroke,2008,39(9):2457-2460.

[15]Compter A,Kappelle LJ,Algra A,etal.Nonfocal symptoms are more frequent in patients with vertebral artery than carotid artery stenosis[J].Cerebrovasc Dis,2013,35(4):378-384.

[16]Khan S,Rich P,Clifton A,etal.Noninvasive detection of vertebral artery stenosis:a comparison of contrast-enhanced MR angiography,CT angiography,and ultrasound[J].Stroke,2009,40(3):3499-3503.

[17]Gulli G,Khan S,Markus HS.Vertebrobasilar stenosis predicts high early recurrent stroke risk in posterior circulation stroke and TIA[J].Stroke,2009,40(11):2732-2737.

[18]Gulli G,Marquardt L,Rothwell PM,etal.Stroke risk after posterior circulation stroke/transient ischemic attack and its relationship to site of vertebrobasilar stenosis:pooled data analysis from prospective studies[J].Stroke,2013,44(3):598-604.

[19]Floann E,Rothwell PM.Prognosis of vertebrobasilar transient ischaemic attack and minor stroke[J].Brain,2003,126(Pt 9):1940-1954.

[20]Compter A,van der Worp HB,Algra A,etal.For the Second Manifestations of Arterial disease(SMART) Study Group.Prevalence and prognosis of asymptomatic vertebral artery origin stenosis in patients with clinically manifest arterial disease[J].Stroke,2011,42(10):2795-2800.

[21]Wang Y,Wang Y,Zhao X,etal.Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack[J].N Engl J Med,2013,369(1):11-19.

[22]AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease:executive summary[J].Stroke,2011,42(8):e420-463.

[23]Coward LJ,McCabe DJ,Ederle J,etal.For the CAVATAS Investigators.Long-term outcome after angioplasty and stenting for symptomatic vertebral artery stenosis compared with medical treatment in the Carotid And Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study(CAVATAS):a randomized trial[J].Stroke,2007,38(5):1526-1530.

[24]Eberhardt O,Naegele T,Raygrotzki S,etal.Stenting of vertebrobasilar arteries in symptomatic atherosclerotic disease and acute occlusion:case series and review of the literature[J].J Vasc Surg,2006，43(6):1145-1154.

[25]Stayman AN,Nogueira RG,Gupta R.A systematic review of stenting and angioplasty of symptomatic extracranial vertebral artery stenosis[J].Stroke,2011,42(8):2212-2216.

[26]Chimowitz MI,Lynn MJ,Derdeyn CP,etal.Stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis[J].N Engl J Med,2011,365(11):993-1003.

Ischemic Stroke of Posterior Circulation and Transient Ischemic AttacksGUANJing-xia,LUZu-neng.(DepartmentofNeurology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Abstract:A fifth of all transient ischemic attacks(TIA) and ischemic strokes are in the territory of the vertebrobasilar(also known as posterior) circulation.Despite their importance,ischemic events in this location have received much less attention than those in the carotid artery territory.Recent studies have shown that they are associated with a high risk of early recurrent stroke particularly when there is associated vertebrobasilar stenosis,therefore effective secondary prevention is important.Such an approach needs accurate clinical diagnosis,detection of the underlying cause,and effective medical and surgical or neurointerventional treatments.Posterior circulation ischemia presents particular challenges in diagnosis,investigation,and treatment,but recent research and ongoing studies are improving our understanding in this area.Here is to make a review of progress in the diagnosis,investigation,and secondary prevention of posterior circulation ischemic stroke and TIA.

Key words:Ischemic stroke； Transient ischemic attack； Posterior circulation

收稿日期：2014-07-14修回日期：2014-12-16编辑：楼立理

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.033

中图分类号：R743.3

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)13-2390-03