兰颖 朴林虎

腹膜透析导致女性患者会阴部水肿1例报告

兰颖 朴林虎

关于腹膜透析后致男性生殖器水肿报道很多, 但引起女性生殖器水肿报道极少, 近日发现1例女性患者在腹膜透析治疗开始3 d后出现会阴部包块、大阴唇水肿, 现将此病例报告如下。

1 病例资料

患者, 女.52岁, 待业, 北京人, 因“发现血糖升高19年、肌酐升高1个月”入院。患者19年前发现血糖增高,当时诊断为“2型糖尿病”, 皮下注射胰岛素控制血糖, 入院前1个月因双下肢水肿就诊于外院, 测肌酐＞600 μmol/L, 尿素氮值不详, 尿量1000 ml左右, 诊断为“2型糖尿病, 糖尿病肾病, 慢性肾功能不全, 尿毒症期”, 患者再次就诊于本我院, 未行腹膜透析置管术后规律行腹膜透析治疗收入院。患者既往先天性房间隔缺损, 未行特殊治疗, 自诉活动基本不受限制；糖尿病19年, 现皮下注射胰岛素治疗, 血糖控制情况尚可, 近期饮食差, 未应用胰岛素。高血压病史8年余,最高达210/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 规律服用硝苯地平、厄贝沙坦降压治疗, 血压180～190/80～90 mm Hg。发现贫血3年, 未规律诊治。否认慢性肺病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病史及接触史。否认外伤、重大手术及输血史。否认食物及其他药物过敏史。入院后查体：.36.8℃, P 78次/min, .18次/min, B.210/90 mm Hg；神志清楚, 面部表情自然, 自主体位, 查体合作。结膜无苍白, 巩膜无黄染,角膜透明, 双侧瞳孔等大等圆, 对光、调节、辐辏反射存在。胸廓无畸形, 视诊呼吸运动两侧相等, 两侧呼吸运动度均等,两侧触觉语颤对称。双肺叩清, 听诊左肺底可闻及少量细湿啰音, 右肺呼吸音清, 未闻及明显干湿啰音, 未闻及胸膜摩擦音。叩诊心界不大。听诊心率78次/min, 律齐, 肺动脉瓣听诊区可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音, 余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹软, 无压痛、反跳痛和肌紧张, Murphy氏征(-), 移动性浊音(-), 肠鸣音4次/min, 双下肢可凹性水肿。入院检查：尿常规：蛋白3+、潜血+、葡萄糖+。血常规：WB.4.29×109/L, 血红蛋白(HB) 68 g/L, 血小板(PLT.217×109/L。生化C11+C12：白蛋白28.4 g/L, 肌酐817.7 μmol/L, 尿素氮23.68 mmol/L, 总胆固醇6.56 mmol/L, 甘油三酯(TG.2.28 mmol/L, .1.87 mmol/L, 葡萄糖7.93 mmol/L； DIC：纤维蛋白(原)降解产.26.1 μg/mL, D-二聚体12.40 mgL；血清铁+总铁结合力：血清铁9.75 μmol/L,总铁结合力32.34 μmol/L, 未饱和铁结合.22.59 μmol/L；甲状旁腺素(PTH)：384.70 pg/ml；贫血系列：铁蛋白106.5 ng/ ml, 叶酸4.01 ng/ml, 维生素B12.338 pg/ml；胸部正侧位：左下肺条片影, 炎性病变？胸膜增厚？心影增大, 左侧胸膜肥厚粘连, 少量积液不除外, 建议复查。腹部B超：双肾弥漫性病变。超声心动图：先天性心脏病室间隔缺损(膜部), 左房、左室增大, 肺动脉增宽, 肺动脉高压(中度), 心包积液(少量)。患者于入院后第2天在手术室行腹膜透析置管术, 手术过程顺利, 术后7 d内给予间断腹腔冲洗, 患者耐受良好,无不适主诉。于术后第7天开始给予患者行腹膜透析(CAPD)治疗, 腹膜透析方案为：乳酸盐G-1.5腹膜透析液1300 ml.3次/d, 存腹3 h/次, 夜间干腹。超滤量约600～800 ml/d。患者于腹膜透析治疗开始后第3天出现腹透液灌入腹腔后1 h左右会阴部形成包块及大阴唇水肿, 右侧为重, 触之较硬, 无疼痛及其他不适主诉, 双下肢水肿减轻。给予患者行核医学检查, 给予患者腹部灌入混有99Tcm-DTPA3mCi的1.5%腹透液2000 ml.20 min后给予间断前后位、侧位采集平面图像,并于外阴部标记后采集图像, 检查示注射显像剂后8 h, 会阴部包块处和右侧外阴部可见放射性分布, 考虑与腹膜透析液渗漏有关。患者无不适主诉, 观察患者会阴部水肿较前无增大.2 d后给予患者腹膜透析液加至1500 ml, 但患者诉行走时下腹部坠胀感较重, 会阴部水肿较前加重, 给予改回原方案。目前患者无不适主诉, 腹膜透析方案改为：方案为：乳酸盐G-1.5腹膜透析.1300 ml.4次/d, CAPD。患者超滤量在800～1000 ml, 尿量500～600 ml, 会阴部水肿较前减轻, 双下肢水肿消失。

2 讨论

透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法, 分血液透析和腹膜透析两种［1］。腹膜透析(CAPD)是终末期肾脏病替代治疗的一种, 是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式。通过灌入腹腔的透析液与腹膜另一侧的毛细血管内的血浆成分进行溶质和水分的交换, 清除体内潴留的代谢产物和过多的水分, 同时通过透析液补充机体所必需的物质。通过不断的更新腹透液, 达到肾脏替代或支持治疗的目的。腹透液被灌入腹腔伴随着腹腔压力的增加, 因此腹膜透析过程中可能出现机械性并发症［2］。决定腹内压的两个主要因素是留腹的透析液容量和留腹时患者的体位。在同样的透析液容量下, 仰卧位时内压最低, 坐位时最高,另外咳嗽、弯腰、大便时屏气使会腹内压一过性升的很高。腹内压升高可导致许多并发症［3］。腹膜透析引起生殖器水肿可通过两条途径, 第一条途径是通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜, 引起鞘膜积液。也可以穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。第二条途径是通过腹壁的缺失, 通常与导管有关。此时腹透液沿着腹壁前方下行引起包皮和阴囊的水肿。出现生殖器水肿可终止腹膜透析, 卧床并抬高患处。如果必须透析, 可改为临时血透或采用低剂量CCPD卧床透析。透过睾丸鞘突的渗漏可外科修补。如果渗漏是通过腹壁前方, 需要新放置腹透管并血透过渡, 这样有足够的时间来愈合。仰卧位CCPD腹内压较低, 可以减少渗漏复发的危险。女性患者此方面报道甚少, 此患者出现生殖器水肿原因暂不详。

［1］ 洪秀华.临床微生物学检验.北京:中国医药科技出版社.2004:414-419.

［2］ Simsek B, Noyan A, Bayazit AK, et al. Hydrothorax i.2 children on CAPD: review of clinical approach and treatment options. Clin Nephrol.2008, 70(2):178-180.

［3］ Juergensen PH, Rizvi H , Caride VJ, et al. Value of scintigraphy in chronic peritoneal dialysis patients. Kidney Int.1999.55(3):1111-1119.

2014-08-11］

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.01.126

133000 吉林省延吉市医院循环泌尿内科