陈少逸 郑邦瑞 陈立言 杨少华 黄辉宏

（汕头大学医学院第二附属医院普外科 广东汕头 515041）

直肠癌是临床最为常见的消化道癌症之一，发病人群以中老年居多，但年轻群体的发病率也呈增长态势［1］。一方面由于其癌位置低，该病通过结肠镜和指诊都能得到明确诊断，但另一方面，由于结肠癌深入盆腔，消化道结构较为复杂，外科手术治疗一般难以根治，复发率相当高。更为重要是，由于直肠末端连接肛门括约肌，在实施手术治疗时难以保留肛门，会严重影响患者的术后生活质量［2、3］。因此，如何选择一种手术术式，在根治直肠癌的同时尽可能的保留患者的肛门就成为了临床研究的热点。本文研究了腹腔镜下经肛拖出直肠癌根治术超低位保肛的临床可行性、安全性及疗效评价。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年2月至2013年6月，我科共收治直肠癌患者217例，其中有128例患者自愿参与观察研究。年龄分布区间为35～72岁，平均年龄（51.15±10.63）岁，肿瘤直径（2.6±0.7）cm，距肛缘（5.6±3.1）cm。患者多因便秘、腹泻和血便等肠道症状入院治疗，少数患者还出现了尿路刺激等症状。入院后经直肠指检和镜检确诊为直肠癌。检查排除远处转移，术前评估临床分期，Ⅱ期40例（31.25%），Ⅲ期88例（68.75%）。经院伦理委员会审查通过后，将患者随机分为观察组和对照组，两组患者在年龄、性别、病因病况等方面不具有统计学意义，具有可比性，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 新辅助化疗 采用FOLFOX7方案，深静脉置管持续静脉滴注化疗。分两阶段进行，中间由新辅助放疗隔开（化疗-放疗-化疗）。方案为：奥沙利铂130mg／m2，静脉滴注2h；亚叶酸钙 mg／m2，静脉滴注2h；5-FU 400mg／m2，静脉滴注2 min；5-FU 2.4g／m2化疗泵维持46h；上述方案间周1次。

1.2.2 新辅助放疗

放疗标准：①肌酐＜1.5mg／dL；②STB＜34.2 μmol／L；③AST＜80U／L；④血红蛋白＞90g／L；⑤血小板计数＞100×109·L-1；⑥KPS＞70。

放疗方案：照射野包括区域淋巴结和原发癌造，总剂量46Gy，1.8Gy／d，5d／周，以5周为一个治疗周期。

1.2.3 手术治疗 观察组患者于腹腔镜下经肛拖出直肠癌根治术，对照组患者行开腹手术。观察组患者的治疗方法为［4、5］：术前改善患者全身情况，做好输血准备，放置胃肠减压管、胃管和导尿管，预备抗生素。使患者平卧于无影灯下，全身麻醉后，于脐下方作横切口，长度1cm，穿刺气腹针，给予二氧化碳气腹，腹腔压力控制在1.33～1.596kPa之间，气腹完毕后插入套管针，放入腹腔镜检查腹腔。离断肠膜动脉后清扫淋巴结，分离后离断直肠筋膜和侧韧带，扩肛后将直肠末端翻拖出肛门，离断后将近端拖出离断后用吻合器吻合结扎。后在腹腔镜的引导下检查肠道有无损伤，有损伤的及时修补，体液较多的置管引流，完毕后排气清创缝合［6］。对照组患者切腹后于腹腔内剥离肿瘤组织后清扫淋巴结并在腹腔内进行肠道吻合，其余操作方法同观察组。

1.3 统计学处理 观察期结束后，将观察统计数据录入数据库进行对比分析。应用SPSS11.0软件进行统计学整理和分析，进行卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料与病理分期比较 从表1不难看出，治疗前两组患者在年龄、性别、病因病况等方面不具有统计学意义，具有可比性，P＞0.05，术后观察组患者病灶缓解情况优于对照组，存在显著差异，P＜005。详见表1。

表1 组间一般资料与病理分期统计表

2.2 手术情况比较 观察组63例手术直接成功，中转开腹3例，中转开腹率为4.55%。中转开腹原因有，严重粘连致分离中造成出血1例，肿瘤浸润前列腺1例，肿瘤浸润阴道壁1例。中转开腹后手术均成功，统计数据仍计入观察组。数据显示观察组患者的手术时间更短，进食时间更早，术中出血量小，切口小，肠道功能恢复也更快，与对照组患者比较差异具有统计学意义，P＜0.05。具体见表2。

2.3 排便情况比较 手术结束后1年时，观察人员跟踪统计了两组患者的排便功能情况，数据显示观察组患者在术后经过1年的康复后，排便功能趋近于正常人，与对照组相比差异具有统计学意义，P＜0.05，见表3。

表2 不同手术患者手术情况统计表（±s）

表2 不同手术患者手术情况统计表（±s）

类别 手术时间（min）进食时间（h）住院天数（d）术中出血（mL）切口长度（cm）止痛时间（d）肠道功能恢复时间（d）观察组（n＝66） 138±21 34±12 12.0±2.4 109±49 2.9±0.1 1.9±0.42.4±0.4对照组（n＝62） 114±22 68±9 15.1±3.5 228±163 13.0±2.1 3.8±1.3 3.9±0.8 χ2 8.562 9.154 8.935 9.025 9.365 9.747 7.932 P 0.035 0.017 0.024 0.015 0.012 0.009 0.041

表3 观察组与对照组患者术后排便功能统计

2.4 术后治疗疗效 术后根据放化疗的疗效和标本病理反应决定是否接受术后辅助放化疗，方案同术前。术后每6个月进行电话和门诊随访，持续2年。电话随访79例（61.72%），询问其进食、排便、排尿、性功能和工作恢复情况等；门诊随访31例（22.22%），门诊随访其CEA、肝功能、B超或CT扫描、胸部X线检查、肠镜或钡灌肠检查及腔内超声检查等；失联18例（14.06%）。

结果显示观察组未失联60例，6、12、18、和24个月生存情况分别为58例（96.67%）、49例（84.48%）、47例（78.33%）和47例（78.33%），复发13例（21.67%）。对照组未失联50例，6、12、18、和24个月生存情况分别为46例（92.00%）、38例（76.00%）、35例（70.00%）和34例（68.00%），复发15例（32.00%）。观察组优于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。

3 讨 论

直肠癌是临床最为常见的消化道肿瘤，由于直肠位于人体消化道末端，与肛门相连，深入盆腔底部，因此其根治术操作难度较大［7］。据相关资料显示，我国直肠癌发病的一个显著特点就是癌变位置较低，与肛门距离较近，一般据肛缘不超过8cm，进一步增加了手术难度［8］。

腹腔镜将先进的成相和传感技术应用到妇科诊断和治疗中，大大提高了诊疗的准确性。从治疗上看，腹腔镜通过加长手术器械在小创口内实现微创操作，避免了以往开放式手术大创伤的弊端。其优点主要有［9、10］：①创口小，腹腔镜下行直肠癌根治术采用微创方式进行，无论是切口、分离还是缝合的创口均远远小于开腹手术，给患者脏器造成的创伤很小，能有效降低不良事件的可能性；②效果好，腹腔镜不仅能够及时显示肠道内的癌变情况，而且还能在离断组织和清扫淋巴结时及时反应肠道情况，指导医师做出进一步的诊断和处理；③安全性高，由于无需开腹，术中出血量小，切口小，使用止痛药和并发症人数更少，从而大大提高了手术安全性［11、12］；④经济性高，腹腔镜直肠癌根治术操作相对简便，就医时间短，患者预后快，费用相对较低，经济适用性较高。

但在低位保肛手术中，上述术式也有其能以克服的缺陷。例如［13、14］：①盆腔空间极为狭窄，肠道闭合器的次数有限，角度难以控制，闭合质量难以保证，术后容易出现吻合处的复发；②由于触觉反馈有限，肠道末端的切除位置难以把握，容易出现术后的局部复发；③先闭合，再切断直肠冲洗的操作流程增加了闭合处病灶残留的风险。为了克服上述缺陷，此次观察将直肠拖出技术应用到腹腔镜根治术中，将直肠两端拖出体外实施吻合，既避免了腹部切口，又实现了一次性直线闭合，减小了癌细胞残留的风险，提高了手术的可靠性，也最大限度的保留了患者的肛门生理功能［15］。

从观察统计数据也不难看出，观察组患者手术效果显著优于对照组患者，两者在手术时间、进食时间、住院天数、术中出血、切口长度、止痛时间、住院费用以及术后排便功能上均有显著差异，具有统计学意义，P＜0.05。可见腹腔镜下经肛拖出直肠癌根治术超低位保肛的临床可行性、安全性和疗效均较好。当然，本次观察持续时间较短，我院纳入观察病例数量也有限，该术式对于直肠癌患者的长期疗效，尚需更多观察加以研究。

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