韦东 刘恒 于小超 李秋勇 张辉

（辽河油田总医院肛肠科 辽宁盘锦 124010）

1 临床材料

1.1 一般资料 2013年2月至2014年12月，我院收治的肛瘘中患者10例，男7例，女3例，年龄18～60岁，根据术前直肠腔内超声提示为括约肌间瘘和经括约肌瘘，瘘管长＞5cm，并且无合并感染存在。

1.2 手术前准备 签署患者知情同意书，血、尿、心电图、心脏彩超、直肠腔内3D超声、肛管压力测定等检查。病人手术前1d行机械性肠道准备，包括结肠水疗、聚乙二醇电解质散剂、清洁灌肠等。

1.3 治疗方法 采用腰麻或联合麻醉，手术开始前30min预防性使用抗生素。麻醉成功后，患者取俯卧位，找到瘘管外口，用探针自瘘管外口插入，如果外口封闭或狭小可以切除部分外口及其周围组织。首先探查瘘管的走行，并找到内口，当内口不易穿出时不必勉强捅出，以免造成假内口。以探针作为引导，在瘘管上方距肛缘1.0～1.5cm处取弧形切口，切口长约1.0cm，进入内外括约肌间平面，沿内外括约肌间游离瘘管，切断瘘管，刮勺搔刮内口，再用3-0可吸收线分别缝扎瘘管的远端和近端，缝扎后从外口做注水实验，证实切口处及内口处均无水溢出。用2-0可吸收线缝合弧形切口。用刮匙彻底刮除外口段瘘管内的感染肉芽组织，用甲硝唑生理盐水冲洗瘘管。术后前3d进流食，2周内禁止坐浴，每日术区清洁换药，直至愈合，广谱抗生素应用3d左右。术后随访3～14个月，主要就复发情况、术后疼痛、愈合时间、肛门括约肌功能等方面做术后评估。

1.4 结果 当肛瘘外口封闭，不再有分泌物流出及局部红肿出现，即可判断为治愈。在研究的10例患者中9例治愈，约90%。另外1例患者术后3个月复发，重新施以传统切开挂线术后治愈。患者术后疼痛度非常轻，患者均能耐受；术后肛门功能也没有任何影响。愈合时间方面，根据手术过程瘘管被分割成外口段和肌间段两个创面，其愈合时间不同，见表1。

表1 瘘管各段术后愈合时间（内口段切除）

2 讨 论

最早阐述LIFT手术的A Rojanasakul等认为现代外科技术治疗肛瘘基于3个主要理念：（1）沿肛瘘管道切开整条瘘管组织，如瘘管切开术、挂线法等，效果好，但有明显便失禁风险；（2）祛除括约肌间被感染的隐窝腺体组织；（3）封闭内口，皮（黏膜）瓣推移术体现了这一理念，其术后复发率各家报道差别较大，原因是与实际操作有很大关系［1］。A Rojanasakul于2006年推出了一项新奇的技术命名为LIFT，即Ligation of inter sphincter fistula tract（肛门括约肌间的瘘管结扎术），旨在完整保留肛门括约肌，其报道最初的18例仅5例复发，全部无便失禁，所依据即为上述第二、三个理念［2、3］。许多研究表明：各种肛瘘手术对术后控便能力的影响很难确切评估，我们认为LIFT的意义在于：对肛门括约肌的完全性保留，通过在括约肌间沟这个特定的空间进行操作，结扎处理肛瘘管道，达到消灭病灶且完全不损伤括约肌的目的，因此完全不会影响术后控便能力［4］。由于低位及瘘管较短的肛瘘应用肛瘘切开术即可获得满意效果，所以若将其用于高位肛瘘或者瘘管较长的肛瘘治疗中，意义更大［5］。

LIFT手术原理是经内外括约肌间隙解剖出瘘管、近端结扎、远端旷置，切口予以一期缝合。LIFT术适用于括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘；内口明确的肛瘘；瘘道无感染；瘘管清晰。

一般认为，肛瘘复发的机理主要有二：其一是内口再次感染；其二是位于括约肌间的慢性感染灶由于受到内外括约肌的挤压而间断性地闭塞和开放，使感染易于在肌间蔓延。LIFT手术一方面阻止粪便自内口入侵的途径，另一方面直接结扎清除了括约肌间沟的慢性病灶。因此对于内口的处理，报道的做法比较一致，即严密缝合关闭内口，对于外口及其周围组织的处理，归纳起来大致两种方法：①搔刮管道，引流通畅；②挖除或敞开外口及周围组织。对于切口的处理，A Rojanasakul的做法是将肌间沟两侧的肌肉缘及皮肤切口均以可吸收线间断缝合［6］，我们是对于瘘管的肌间段一期缝合闭口，外口段充分搔刮，保留外口至弧形切口之间的皮肤，术后清洁换药。

我院传统的切开挂线术是将瘘管切开或完整切除，内口处用橡皮筋悬挂，通过橡皮筋的切割作用，逐渐切开内口，愈合周期平均需要30d，愈合前伤口疼痛剧烈。而LIFT手术平均愈合时间15d，极大地减少了患者的住院时间，又因为尽可能地保护了肛瘘周围的皮肤，缓解了患者的术后疼痛［7］。

对于2例复发的患者，通过二次手术发现是由于瘘管近端的缝合线脱落或缝合不紧密造成的，二次手术时仅在内口与弧形切口之间完全切开，创面换药治疗后很快痊愈了，而外口段无需做任何处理。由于LIFT手术对肛门周围组织破坏很小，二次手术时解剖结构很清晰。

研究结果表明：LIFT手术对于肛瘘可作为一个有效的选择，尤其对于高位单纯性肛瘘优势更显著，其最主要的优点在于完全性保护了括约肌，亦符合微创的外科理念，且具有安全性、可重复性、恢复周期短等优势。

［1］Roig JV，Jordan J，Garcia-Armengol J，et al.Changes in Anorectal Morphologic and Functional Parameters After Fistula in Ano Surgery［J］.Dis ColonRectum，2009，52（8）：1462-1469.

［2］李春雨，肛肠病学［M］.北京：高等教育出版社，2013：110-111.

［3］李春雨，汪建平.肛肠外科手术技巧［M］.北京：人民卫生出版社，2013：221-223.

［4］Jaeob TJ，Perakath B，Keighley MR.Surgieal intervention for anoreetalfistula［J］.Coehrane Database Syst Rev，2010，12：5.

［5］王振军，宋维亮，郑毅，等.脱细胞异体真皮基质治疗肛瘘临床研究［J］.中国实用外科杂志，2008，28（5）：273-275.

［6］Rojnasakul A.L1FT procedure：a simplified technique for fistula-in.ano［J］.Tech Coloproctol，2009，13（3）：237-240.

［7］Ellis CN.Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to rein-force the ligation of the intersphincteric fistula tract（BioLIFTProcedure）for the management of complex anal fistulas［J］.DisColon Rectum，2010，53（10）：1361-1364.