石毅军 宋耀明 侯远发

（云浮市人民医院腹部外科 广东云浮 527300）

结直肠肿瘤在临床十分常见，许多患者早期症状不明显，当癌肿造成肠腔阻塞才急诊入院。对于伴肠梗阻的结直肠癌患者而言，手术切除肿瘤解除梗阻是最根本的方式，但是由于梗阻造成术前肠道准备困难，若是按照常规方式则术中易出现肠腔感染，术后并发症较多［1］。经肛型肠梗阻导管是目前最新的用于梗阻型结直肠癌患者术前肠道准备的方式，其在肠镜下置于梗阻近端，可以起到引流粪便的作用，还可以调节人体电解质及酸碱平衡，进行预防性抗生素治疗，有助于手术难度的降低及手术无菌性的控制［2］。本研究主要分析经肛型肠梗阻导管置入联合限期手术治疗结直肠癌伴肠梗阻患者的临床价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年2月至2014年2月在本院接受治疗的结直肠癌伴肠梗阻患者40例，随机分为对照组和正常组，每组20例。观察组患者中男14例，女6例，年龄23～78岁，平均（52.18±11.06）岁，梗阻部位在直肠2例，乙状结肠7例，降结肠8例，结肠脾曲2例；对照组患者中男15例，女5例，年龄21～81岁，平均（54.65±12.42）岁，梗阻部位在直肠2例，乙状结肠6例，降结肠8例，结肠脾曲3例。两组患者的一般资料差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组：采用急诊肿瘤姑息性切除加上近端结肠造口术，术前禁饮禁食。观察组：采用经肛门置入肠梗阻导管后行一期切除吻合术。电子结肠镜检查下将经肛型肠梗阻导管置于梗阻部位近端，连接负压吸引器，对膨胀肠管进行减压。返回病房后开始用甲硝唑及生理盐水进行肠梗阻导管冲洗，冲洗时间5～7d，直至引流液清洁无粪渣，同时禁食禁水，胃肠减压、肠外营养，及时补充水电解质，纠正酸碱失衡，预防性抗感染治疗。患者梗阻明显改善，排气排便后给予流质或肠内营养，常规术前肠道准备，限期行结直肠癌一期切除吻合术治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 肛管引流相关情况 患者分别接受经肛型肠梗阻导管引流及常规术前肠道准备后，比较其腹围、胃管引流量及近端肠管最大直径情况。

1.3.2 内毒素及肿瘤坏死因子水平 术后采用基质偶氮显色鲎试验法检测患者的血浆内毒素（ET）水平，采用双抗夹心ELISA法测定患者的血浆肿瘤坏死因子（TNF）水平。

1.3.3 手术并发症情况 接受手术治疗后，比较两组患者的术后并发症包括吻合口漏、电解质紊乱、腹膜炎、脓毒血症等发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，手术前后的比较采用两配对样本t检验、两组间比较采用两独立样本t检验。检验标准：P＜0.05。

2 结 果

2.1 肛管引流相关情况 观察组患者接受治疗后，其腹围、胃管引流量及近端肠管最大横截均明显小于接受常规术前准备的对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 内毒素及肿瘤坏死因子水平 观察组患者术后4d及7d的内毒素及肿瘤坏死因子水平均显著低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者接受不同治疗方式后的手术相关情况比较（±s）

表1 两组患者接受不同治疗方式后的手术相关情况比较（±s）

组别 腹围（cm）胃管引流量（mL）近端肠管直径（cm）对照组（n＝20）93.26±4.39 693.26±132.42 5.37±1.23观察组（n＝20） 76.24±6.39 76.35±7.23 2.89±0.86 t 3.281 7.382 5.482 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者接受不同治疗方式后的内毒素及肿瘤坏死因子水平比较（±s）

表2 两组患者接受不同治疗方式后的内毒素及肿瘤坏死因子水平比较（±s）

组别 术后4d 术后7d ET（ng／L） TNF（ng／L） ET（ng／L） TNF（ng／L）观察组（n＝20） 21.73±2.63 18.39±3.12 15.39±2.17 10.32±2.37对照组（n＝20） 32.19±4.39 31.26±6.21 25.52±5.32 18.28±3.85 t 3.294 4.384 5.748 4.492 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 手术并发症情况 观察组患者接受经肛型肠梗阻导管置入联合限期手术治疗后，其术后各项并发症发生率均明显低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者接受不同治疗后的术后并发症发生情况比较［n（%）］

3 讨 论

结直肠癌为我国常见消化系统恶性肿瘤性疾病，当癌肿造成肠道梗阻患者可出现急腹症，必须及时入院救治［2］。急诊治疗伴肠梗阻的结直肠癌患者的目的为解除梗阻及根治性切除肿瘤，传统的观点主张行近端结肠造口，再择期行结肠癌2期根治术治疗［3、4］，但是这一治疗方式在临床实践中利弊共存，患者需经历多次手术的打击，住院时间明显延长、住院费用亦大幅上升。

目前对于伴肠梗阻的结直肠癌患者行一期肠切除吻合术已经得到越来越多国内外同仁的认同，国外学者Dudley曾提出在术中实施结肠灌洗、一期病灶切除肠吻合，但是此方式手术所需时间长、术中腹腔感染几率大、术后吻合口漏的发生概率，故此方案并非最理想的临床治疗方式［5］。随着内镜技术的发展及临床医师对于结直肠癌伴肠梗阻手术方式的不断研究，消化道肿瘤性梗阻患者的介入治疗已经成为可能，放置经肛肠梗阻减压导管有望成为通向外科手术的桥梁［6］。

经肛型肠梗阻导管是目前欧美较为流行的方式，其在结肠镜下将导管置入到梗阻肠道近端，持续引流数天，在将梗阻部位粪便引流的同时可以纠正患者的电解质紊乱、酸碱失衡，同时给予抗生素预防肠道感染。良好的肠道术前准备及围术期的治疗，为手术提高耐受力，避免了术中灌肠带来的腹腔感染及扩张肠管带来的暴露困难，具有降低手术难度、缩短手术时间、减少术后并发症等巨大优势［7、8］。经肛型肠梗阻导管的应用效果已经获得诸多临床研究中心的认可，Lynch［9］认为经肛型肠梗阻导管可以将急诊肿瘤姑息性切除术变为限期肿瘤根治性切除术，避免了二次手术，也显著降低肠道肿瘤患者的术后感染几率；Schlachta［10］认为经肛型肠梗阻导管使用明显降低了肠道肿瘤患者的二次手术概率，对于改善患者预后有积极作用。目前国内对经肛型肠梗阻导管的应用处于起始阶段，相关临床研究仍处于空白阶段，某种程度上限制了其进一步推广使用，故本研究重点从手术相关指标、内毒素及肿瘤坏死因子水平、术后并发症发生情况等三个方面分析经肛型肠梗阻导管的使用价值。

腹围、胃管引流量及近端肠管最大直径是衡量患者肠梗阻情况的主要指标，常规术前准备包括禁饮禁食、保留灌肠等［11］，因此我们比较常规术前准备及肛管引流的效果差异，从结果中可以看出，观察组患者的引流后腹围及近端肠管最大直径较小、胃管引流量较少，可见经肛型肠梗阻导管可以更为有效的引流梗阻近段的粪便，为其后的手术提供较好的无菌条件及手术条件。术前肠道准备充足与否，除了与手术能否顺利有关，还与患者的术后效果关系密切，若肠梗阻患者其梗阻情况未有效改善，可致肠道吸收内毒素过多，进一步刺激血液中肿瘤坏死因子水平上升，影响机体整体状态［12］。本次研究中我们比较了两种治疗方式患者的血液内毒素及肿瘤坏死因子水平差异，结果显示观察组患者的相关指标值均明显低于对照组（P＜0.05），可见更好的梗阻引流效果将减少肠道毒素的吸收，促进患者术后康复。

最佳手术效果的实现还有赖于术后并发症的预防，而较好的术前肠道准备是确保手术无菌性及术后感染类并发症发生的重要环节。本文中我们比较了采用不同治疗方法的两组患者的术后并发症发生情况，结果发现观察组患者术后电解质紊乱、腹膜炎、脓毒血症等并发症发生概率均大幅低于对照组患者（P＜0.05）。可见对肿瘤性肠梗阻患者行术前完备的肠道引流及全身状态调整，有助于避免或者减少术后并发症的发生，保障手术效果及患者生命安全。

我们认为：经肛型肠梗阻导管置入联合限期手术可以有效解除直肠癌伴肠梗阻患者的梗阻症状，降低术后内毒素及肿瘤坏死因子水平，减少术后并发症发生，值得在临床推广使用。

［1］邢结，赵莹，朱佳，等.经肛肠梗阻导管与经结肠镜放置金属支架在低位大肠癌性梗阻治疗中的对比研究［J］.疑难病杂志，2013，12（3）：200-202.

［2］Bansal，N.Sonnenberg，E.M.Meise，C.K.et al.The effect of colorectal cancer screening mandates on access to care and clinical outcomes：a retrospective study of patients undergoing operations of the colon and rectum［J］.2013，154（2）：335-344.

［3］张楠，周创业，周振理.经肛肠梗阻导管在急性梗阻性左半结肠直肠癌中的应用［J］.中国中西医结合外科杂志，2013，19（3）：229-231.

［4］Esmaeelian，B.Abbott，C.A.Le Leu，R.K.6-bromoisatin found in muricid mollusc extracts inhibits colon cancer cell proliferation and induces apoptosis，preventing early stage tumor formation in a colorectal cancer rodent model［J］.Mar Drugs，2014，12（1）：17-35.

［5］啜东宇.经肛肠梗阻导管在结直肠癌并发急性肠梗阻中的临床应用［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（18）：1982-1983.

［6］Adams，S.V.Ahnen，D.J.Baron，J.A.et al.Survival after inflammatory bowel disease-associated colorectal cancer in the Colon Cancer Family Registry［J］.World J Gastroenterol，2013，19（21）：3241-3248.

［7］李丹，王文儿，刘祺.经肛肠梗阻导管在急性结直肠癌性梗阻治疗中的应用研究［J］.中国现代手术学杂志，2011，15（1）：13-15.

［8］Winter，J.Young，G.P.Hu，Y.Accumulation of promutagenic DNA adducts in the mouse distal colon after consumption of heme does not induce colonic neoplasms in the western diet model of spontaneous colorectal cancer［J］.Mol Nutr Food Res，2014，58（3）：550-558.

［9］Lynch，P.M.Colorectal cancer survival by location and microsatellite status：data from the Colon Cancer Family Registries and their implications［J］.Dis Colon Rectum，2013，56（8）：935-936.

［10］Schlachta，C.M.Ashamalla，S.Smith，A.MIS in the management of colon and rectal cancer：consensus meeting of the Colorectal Cancer Association of Canada［J］.Surg Endosc，2013，27（11）：3981-3989.

［11］刘祺，苏冀，罗维珍.经肛肠梗阻导管置入清洗减压在急性梗阻性左半结直肠癌治疗中应用价值的研究［J］.中国实用外科杂志，2010，30（3）：221-223.

［12］Brixen，L.M.Bernstein，I.T.Bulow，S.et al.Survival of patients with Stage III colon cancer is improved in hereditary non-polyposis colorectal cancer compared with sporadic cases.A Danish registry based study［J］.Colorectal Dis，2013，15（7）：816-823.