黄和艮 刘飞

（1上海梅山医院 江苏南京 210039；2南京市中医院 江苏南京 210000）

腹会阴联合切除术、低位前切除术是临床上治疗直肠癌的常用手术方式，能够彻底清除肿瘤病灶以及局部淋巴结，最大限度的预防肿瘤复发。但是，由于手术切除范围较广，不可避免地会对机体功能造成极大创伤，并且在手术后残留肛门功能丧失或减弱，影响日常生活；此外，由于直肠的解剖位置较深，术中为了暴露手术视野需要对组织进行较为剧烈的牵拉，这也成为了机体创伤的重要来源［1］。20世纪90年代后，随着腔镜技术的发展，应用腹腔镜技术进行直肠癌手术被越来越多用于临床，这一手术方式的开展在一定程度上减小了手术操作造成的创伤，也展现出了积极的应用价值［2］。但是，对于早期直肠癌，应用腹腔镜进行根治手术存在过度治疗，而局部切除更为适用。经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）是新近发展起来的直肠癌选择性局部切除手术方式。本文采取随机对照的方法，比较TEM与腔镜治疗中上段早期直肠癌的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 将2010年4月至2011年6月期间两院收治的经腔内超声内镜和磁共振或螺旋CT术前分期为早期直肠癌80例患者纳入研究对象，病灶平均直径为（1.6±0.8）cm（0.5～5.0cm）。病灶距肛缘平均（7.6±2.8）cm（5～20cm）。随机分为观察组和对照组各40例。观察组：男29例，女11例；年龄32～65，平均（47.42±7.53）岁；TNM 分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例；病理分型：高分化16例，中分化14例，低分化10例。对照组：男30例，女10例；年龄33～65，平均（47.18±6.68）岁；TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期11例，Ⅲ期16例；病理分型：高分化15例，中分化16例，低分化10例。两组患者性别、年龄、TNM分期、病理分型等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 观察组患者进行经肛门内镜显微手术，方法如下：根据肿瘤位置选择合适的体位，而后经肛门插入直肠镜，保持CO2充气状态、压力控制在1.6～2.0kPa，在探头和腔镜下系统下先在瘤体的基底部注射1∶20000肾上腺素溶液以抬高黏膜［3］，距肿瘤边缘1cm处用电刀烧灼进行标记，而后沿着标记线切除肿瘤。病变局限于黏膜内的T0期肿瘤行黏膜下切除，病变突破黏膜达到黏膜下层和肌层的T1期病变行全层切除。对照组患者按照常规方法进行腹腔镜下直肠癌根治术。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况 观察两组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、卧床时间、术后引流量，记录并比较差异。

1.3.2 应激激素 手术前和手术后1d时，采集外周血5mL，离心后取血清采用酶联免疫吸附法检测肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（NE，Noraepinephrine），采用放射免疫沉淀法检测皮质醇（Cor）含量。

1.3.3 远期复发情况 术后1年、2年、3年时，随访两组患者局部肿瘤复发的情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行分析，计量资料用（±s）表示，行t检验，计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用卡方检验，检验标准：P＜0.05。

2 结 果

2.1 手术情况 观察组患者的手术时间、术后肛门排气时间、卧床时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 应激激素 手术前，两组患者的应激激素水平无差异（P＞0.05）；手术后1d时，两组应激反应均明显增加，观察组Cor、NE和E含量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者的手术情况比较（±s）

表1 两组患者的手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（d）卧床时间（d）术后引流量（mL）观察组 42.95±6.29 56.62±6.68 1.85±0.25 2.85±0.35 16.68±1.95对照组 76.63±9.85 109.56±15.23 3.34±0.45 4.41±0.52 34.22±4.45 t 6.978 9.193 8.298 6.294 11.094 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者手术前后应激激素水平比较（±s）

表2 两组患者手术前后应激激素水平比较（±s）

注：与手术前比较，＊P＜0.05

组别 Cor（ng／mL）E（ng／mL）NE（ng／mL）手术前 手术后 手术前 手术后 手术前 手术后观察组 104.24±15.24 174.45±21.25＊ 68.32±8.15 94.21±11.49＊ 51.38±6.72 98.29±10.54＊对照组 103.47±16.28 257.29±30.22＊ 67.81±8.24 154.±19.52＊ 51.75±7.14 179.63±26.32＊t 0.318 5.183 0.284 6.474 0.184 8.093 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 复发率 术后1年、2年、3年时，两组复发率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组1年、2年、3年复发率比较［n（%）］

3 讨 论

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率仅次于胃癌。在临床实践中，直肠癌患者一经诊断，应立即进行手术切除治疗。腹会阴联合切除术、低位前切除术作为临床上治疗直肠癌的常用手术方式，对于切除进展期直肠癌具有积极的应用价值，虽然会在一定程度上造成机体功能损伤，却保证了肿瘤切除的彻底性，也预防了术后肿瘤复发［4］。此外，随着腹腔镜手术的开展，大大降低了直肠癌手术所造成的创伤，腹腔镜下手术也成为了治疗直肠癌的首选方式［5］。尽管如此，近年来的多中心临床研究表明，针对早期直肠癌，局部切除完全能够满足治疗的需要，而腹腔镜下根治手术属于过度治疗［6］。但是，受限于直肠解剖特点，局部切除的实施较为困难，更多的临床医生还是选择腹腔镜下手术来治疗早期直肠癌。

基于以上认识，临床学者探寻更为有效的早期直肠癌局部切除方式［7］。经肛门内镜显微手术（TEM）是新近发展起来的直肠癌选择性局部切除手术方式，经肛门置入直肠镜能够取得清晰的手术视野和充足的操作空间，能够准确辨别病灶界限并对肿瘤进行精确切除，既保证了手术切除的彻底性，也避免了对邻近组织以及肛门括约肌的影响［8］。近年来，TEM被越来越多的用于早期直肠癌的治疗［9］。本研究通过分析两组患者的手术情况可知：观察组患者的手术时间、术后肛门排气时间、卧床时间短于对照组，术中出血量和术后引流量少于对照组。提示TEM治疗早期直肠癌有助于减小手术创伤、促进术后恢复。

手术创伤对于机体而言是极为强烈的应激源，无论是开腹手术还是腹腔镜手术，切除范围均较广，会导致机体产生应激反应并影响术后恢复［10］。TEM的优势在于以人体的天然腔道作为手术入路并且直达病灶部位，可以最大限度的减小手术操作所造成的损伤，进而缓解应激反应的程度［11］。在应激反应发生过程中，肾上腺皮质可以分泌大量的皮质醇，交感神经的激活可以促进肾上腺素和去甲肾上腺素的大量释放［12］。本研究通过分析两组患者的应激反应指标可知，观察组患者的Cor、NE和E含量均低于对照组。这就说明采用TEM治疗早期直肠癌有助于缓解应激反应。在此基础上，我们还对两组患者的远期肿瘤复发率进行了分析，结果显示：两组患者术后1年、2年、3年的复发率无差异。提示TEM手术能够取得与腹腔镜手术相当的切除效率，不会增加术后复发的风险。

本文研究表明，经肛门内镜显微手术有助于减小手术创伤，促进术后恢复，缓解应激反应，同时不会增加术后复发的风险。本文研究的局限性在于样本选择数量较少，观察指标较单一，且缺乏对其可能作用机制的深入分析，可能会对结果造成偏倚，有待于今后扩大样本展开更深入的研究。

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