何 芸 殷玉敏 时 薇

（昆明医科大学附属延安医院肾病学科，云南 昆明 650000）

原发性肾病综合征合并肺部真菌感染的治疗分析

何 芸 殷玉敏 时 薇

（昆明医科大学附属延安医院肾病学科，云南 昆明 650000）

目的 观察伏立康唑治疗原发性肾病综合征合并肺部真菌感染疗效。方法 回顾性分析12例原发性肾病综合征合并肺部真菌感染患者临床资料及伏立康唑的治疗情况。结果 12例原发性肾病综合征合并真菌感染的患者中，确诊5例、拟诊4例、疑似3例，给予伏立康唑治疗后9例治愈，3例死亡。结论 原发性肾病综合征合并肺部真菌感染发生率较高，及早给予伏立康唑治疗可提高疗效。

原发性肾病综合征；真菌感染；伏立康唑；临床分析

原发性肾病综合征的患者由于长期服用免疫抑制药物，导致免疫功能低下，自身抵抗力下降，较易遭受真菌感染［1］。近年来耐药真菌菌株和新出现的真菌日益普遍，临床上迫切需要新的抗真菌药物来对抗真菌感染。我院2009年7月至2014年8月接受肾病综合征并真菌感染的12例患者，给予伏立康唑治疗后效果较好，报道如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料：在真菌感染的12例中，男性8例，女性4例，年龄18～51岁。所有患者均符合原发性肾病综合征的诊断标准［1］：①尿蛋白＞3.5 g/d；②血浆白蛋白＜30 g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②为诊断必需，同时除外继发性因素所致肾病综合征后予诊断。发病时间为20 d～10年。

1.2 诊断标准：按照欧洲癌症研究和治疗组织（European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）制定的IFI诊断标准［2］，将可能的IFI患者分为3个诊断级别，确诊（proven）病例指在活检或尸检组织中或者在取自正常无菌部位的培养物中发现真菌感染的组织学和微生物学证据；拟诊（probable）病例指免疫缺陷患者（如粒细胞缺乏、长期服用糖皮质激素、T细胞免疫抑制治疗等）存在与临床表现一致的微生物学（直接镜检或培养发现曲霉、或免疫学检测提示曲霉抗原阳性）和影像学（如肺CT提示晕轮征、充气征或团块空洞征以及其他部位如鼻窦、中枢神经系统侵袭性感染征象）证据；疑似（possible）病例指免疫缺陷患者出现与临床表现一致的影像学证据，但未获微生物学证据。本研究病例中，确诊5例、拟诊4例、疑似3例。

1.3 治疗方法：应用注射用伏立康唑，用量第1天6 mg/kg 1次/12小时，随后4 mg/kg 1次/12小时，应用7～10 d后，改为口服，待症状完全缓解，胸片及CT示病变吸收后停药。用药期间根据病情调整其激素用量，并给予适量的免疫球蛋白静滴。同时继续根据药敏结果应用敏感抗真菌药物。并给予对症支持治疗，持续或间断吸氧，对于严重低氧血症患者给予呼吸机辅助呼吸治疗。

1.4 检测指标：患者在治疗过程中连续监控肺部CT感染病灶变化，间断进行痰及咽拭子细菌及真菌培养，每周复查G试验（1-3-B-D-葡聚糖试验）、Gm试验（半乳甘露聚糖试验）、超敏C-反应蛋白。

1.5 疗效评价：若体温完全恢复正常，肺部CT感染病灶消失，痰及咽拭子真菌培养连续＞3次阴性，G及Gm试验和超敏C-反应蛋白指标恢复正常，则表明真菌感染得到完全治愈；若体温明显下降，肺部CT感染病灶明显好转，G及Gm试验和超敏C-反应蛋白指标有明显下降，表明抗真菌治疗部分有效；若体温有所下降，其他检查较前变化不大，则为抗真菌治疗可疑有效。

2　结　果

2.1 伏立康唑的治疗效果：12例患者经过14～112.7 d的治疗，痊愈8例（75%），部分有效3例（33.3%），死亡1例。

2.2 伏立康唑的不良反应：12例患者中复视1例，红绿视1例；肝功能损害（ALT及AST升高），给予保肝处理后降至正常，不良反应发生率为30%。

3　讨　论

感染仍是肾病综合征常见并发症之一。临床一般认为肾病综合征患者易于并发感染的原因是营养不良、血清lgG水平低下、因子缺乏及免疫抑制剂的使用，肾病综合征患者多需要长期接受大剂量激素、环磷酰胺治疗，导致细胞免疫和体液免疫受到抑制易于导致多种病原体感染，包括真菌感染。本组12例患者均有长期服用免疫抑制剂的病史，在治疗过程中，我们根据病情仍给予激素治疗，同时给予免疫球蛋白调节机体免疫。

真菌感染是肾病综合征患者长期免疫抑制剂治疗后的常见并发症，患者病死率高，因此需要更有效的抗真菌药物。伏立康唑是第二代三唑类广谱抗真菌药，是氟康唑的衍生物。伏立康唑体内分布广，具有静脉和口服两种给药方式，结构的改变使该药较氟康唑具有更广的抗菌谱。伏立康唑特异性抑制14-A-固醇去甲基酶，对麦角固醇生物合成有更好的抑制作用，对念珠菌、曲霉菌和其他致病菌如镰刀菌、足放线菌等的抗菌活性明显增强，其体外抗念珠菌活性是氟康唑的10～100倍［2］，对克柔念珠菌等耐氟康唑念珠菌也有很明显的抗菌作用，临床上主要用于治疗免疫缺陷患者进行性、可能威胁生命的感染。

然而深部真菌感染的临床表现缺乏特异性，目前临床上仍然缺乏早期能够确诊深部真菌感染的有效手段，危重患者行深部组织活检常不可行，而且影像学及其他实验室诊断技术也难以早期确诊，等待确诊将会延误宝贵的治疗时机，从而增加了真菌感染患者的致残率和病死率，因此，早期经验性抗真菌治疗被大力倡导，因其可以改善预后，并可以防止明确的真菌感染发生［3-4］，所以，对存在真菌感染危险因素的患者如肾病综合征患者，当胸部CT及相关实验室资料高度怀疑真菌感染，早期给予经验性抗真菌治疗，对于挽救患者生命显得至关重要。Kontoyiannis等［5］指出由于三唑类药物如氟康唑、伊曲康唑等的广泛使用，侵袭性真菌感染的病原学谱已经发生了很大变化，表现在念珠菌属的比率明显下降，而曲霉菌属的比率显著增多，已接近或超过念珠菌属感染。氟康唑对大多数非白念珠菌和曲霉菌已无效，且对光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐药，而伏立康唑不仅对非白色念珠菌和曲霉菌有效［6］，而且对耐氟康唑的念珠菌也非常有效，基于以上考虑，本组12例患者均给予伏立康唑治疗。

伏立康唑在治疗试验中最为常见的不良事件为视觉障碍、发热、皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头痛、败血症、周围性水肿、腹痛，以及呼吸功能紊乱等。与治疗有关的，导致停药的最常见不良事件包括肝功能试验值增高、皮疹和视觉障碍。

在12例患者中，2例患者出现一过性视觉障碍（复视1例，红绿视1例），1例患者出现肝功能损害（ALT及AST升高），给予保肝处理后降至正常，不良反应发生率为30%。

［1］ 庄乙君，胡学芹，林叶.老年原发性肾病综合征患者上呼吸道感染的临床分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，25（15）:3731-3733.

［2］ 黄勇，姜尔烈，阎嶂松，等.伏立康唑治疗血液病患者侵袭性真菌感染［J］.中国感染与化疗杂志，2008，8（3）:190-193.

［3］ 王红兰.肺部真菌感染48例临床分析［J］.临床肺科杂志，2007，12（8）:861.

［4］ 李晓玉，曾薇.ICU老年危重患者深部真菌感染的高危因素分析及防治［J］.临床肺科杂志，2008，13（11）:1434-1435.

［5］ Kontoyiannis DP，Marr KA，Park BJ，et al.Prospective surveillance for invasive fungal infections in hematopoietic stem cell transplant recipients，2001-2006: overview of the Transplant-Associated Infection Surveillance Network （TRANS-NET）［J］.Database Clin Infect Dis，2010，50（11）: 1091-1100.

［6］ Bhatti Z，Shaukat A，Almyroud IS，et al.Review of epidemiology，d iagnesis，and treatment of jnvasivemould infectiosinal logeneich ematopoieticstem cell transplant recipients［J］.Mycopathologja，2006，162（1） : 1-15.

R692

B

1671-8194（2015）15-0099-02