高 明 项和平 李 贺 王 伟 葛魏巍 姜大同 付 锐

甲状腺癌是临床常见的头颈部恶性肿瘤疾病，其发生率约占全身恶性肿瘤的1%～2%[1]。甲状腺癌以女性多见，其中分化型甲状腺癌(DTC)占甲状腺恶性肿瘤的90%以上[2]。DTC生长缓慢，手术治愈率高，而手术切除范围是影响DTC复发及预后的重要因素，但一味的增加手术切除范围，会增加其相关并发症[3]。本研究观察了DTC行甲状腺全切术与非全切术术后喉返神经损伤及术后低钙血症等并发症的差异性，旨在为DTC的外科治疗提供一种可行的理论依据，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

所选对象共68例，均来自2011年01月-2014年01月我院收治的甲状腺癌患者，全部患者均行手术治疗，术后经病理检查证实为分化型甲状腺癌。其中男性16例，女性52例；年龄10～78岁，中位年龄51.25岁；乳头状癌48例，滤泡癌20例；TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期45例，Ⅲ～Ⅳ期23例。全部患者均在术前完善各常规检查，均在术前行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，以评估患者甲状腺结节数目、大小、边界、血供及淋巴结情况，对于甲状腺瘤体较大患者，行颈部CT检查，以评估甲状腺癌与周围组织关系。

1.2 手术方法

68例患者中，行单纯甲状腺全切术14例，行甲状腺全切+淋巴结清扫术15例；行腺叶及峡部切除术16例，行腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术23例。

1.3 并发症

喉返神经损伤：手术后出现声音嘶哑，喉镜检查显示声带活动受限。低钙血症：术后出现手足抽搐或口周、四肢出现麻木，经血清学检查血钙含量低于正常范围。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，组间率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯甲状腺全切术与甲状腺全切+淋巴结清扫术喉返神经损伤及低钙血症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；单纯甲状腺全切术及甲状腺全切+淋巴结清扫术喉返神经损伤、低钙血症的发生率均显著高于腺叶及峡部切除术和腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术(P<0.05)；术后并发症发生率腺叶及峡部切除术与腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同手术方式术后喉返神经及低钙血症发生率比较(例，%)

注：单纯甲状腺全切术与腺叶及峡部切除术比较，*为χ2=6.714，#为χ2=7.259，P均<0.05；与腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术比较，△为χ2=8.294，□为χ2=6.114，P均<0.05；甲状腺全切+淋巴结清扫术与腺叶及峡部切除术比较，a为χ2=8.264，b为χ2=9.294，P均<0.05，与腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术比较，c为χ2=8.214，d为χ2=7.519，P均<0.05。

3 讨论

由于分化型甲状腺癌恶性程度较低，进展相对缓慢，手术治疗后约有90%的患者可存活10年以上[4]。手术治疗分化型甲状腺癌以成为首选治疗方案，但手术的切除范围是降低术后复发的关键。对于分化型甲状腺癌的切除范围，目前尚存在较大争议，其中热点争议之一就是甲状腺全切术会增加患者术后并发症的发生率，而最常见的并发症主要是喉返神经损伤及低钙血症[5]。

相关研究显示，甲状腺全切术的优点有以下几点[6]：①甲状腺全切术后，可改善高危甲状腺癌患者生存期，降低复发率及病死率，而对于低危患者，甲状腺全切术可改善肿瘤直径>1 cm患者的复发率及生存率；②行甲状腺全切术后有利于患者术后行放射治疗；③降低分化型甲状腺内癌肿瘤残留，减少术后复发及转移。本研究观察了甲状腺全切与非全切术治疗分化型甲状腺癌的并发症情况，研究结果显示，单纯甲状腺全切术与甲状腺全切+淋巴结清扫术喉返神经损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；单纯甲状腺全切术及甲状腺全切+淋巴结清扫术喉返神经损伤的发生率均显著高于腺叶及峡部切除术和腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术(P<0.05)；腺叶及峡部切除术与腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示甲状腺切除术虽有较好的手术效果，但会增加喉返神经损伤及低钙血症等并发症的发生率。喉返神经是咽喉部的主要运动神经，支配着诸多喉肌，我们对甲状腺癌手术期间造成的喉返神经损伤的原因进行了如下分析：①患者喉返神经存在解剖移位和变异；②术中出血导致术野不清，止血时对喉返神经误夹误缝[7]。本组研究中腺叶及峡部切除术的喉返神经损伤较低，而行甲状腺全切+淋巴结清扫术发生率最高，分析原因，可能与以下几点有关[8]：①行甲状腺全切术未暴露喉返神经；②患者喉返神经变异或移位所占比例较高。因此，在行甲状腺全切术时，最好暴露喉返神经，以防止对喉返神经造成损伤，对于喉返神经暴露困难的患者，在对甲状腺上下动脉进行处理时，应尽量靠近腺体，不要集中结扎，对不能明确的喉返神经走行区域，尽量不要将其切断，同时术者在具备熟练手术技巧的同时，要了解喉返神经可能出现的变异及移位，以降低术中喉返神经损伤。

本研究中，单纯甲状腺全切术及甲状腺全切+淋巴结清扫术低钙血症的发生率均显著高于腺叶及峡部切除术和腺叶及峡部切除术+对侧大部切除术(P<0.05)，分析原因可能与以下几点有关[9-10]：①甲状腺全切术及甲状腺全切+淋巴结清扫术的手术时间较长，术后大量补液导致血钙稀释，尿钙排除增加；②甲状腺营养血管被误扎或牵拉，导致患者术后出现暂时性缺血缺氧，使甲状腺分明功能受损；③手术创伤较大，术后应激反应严重，导致钙磷代谢出现紊乱。因此，在甲状腺手术中，应尽量保护甲状腺及血供，术后给予补充钙剂及维生素D，以降低患者术后低钙血症的发生率。

综上所述，对于分化型甲状腺癌，手术切除范围越大，其喉返神经损伤、低钙血症的发生率越高，其手术方式的选择应遵循恶性肿瘤切除彻底的原则，但在术中应给予精细化操作，最大限度保护喉返神经的完整性，术后积极处理低钙血症等并发症，以改善患者预后，提高患者术后生活质量。

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