史晓芳，杜敢琴

疑似脊髓病变的延髓背外侧综合征2例

LateralMedullaryInfarctionPresentingasMyelopathy:2CasesReport

史晓芳，杜敢琴

延髓背外侧综合征；急性脑梗塞；脊髓病变

1 病例报告

病例1，男，68岁，以“突发行走不稳，右下肢麻木4 d”为主诉入院。入院4 d前无诱因突感头晕、恶心、行走不稳，伴右下肢麻木；未呕吐，无视物旋转，头晕持续约10 min缓解，无吞咽困难、发热、构音不清、意识障碍、尿便失禁及潴留等，当地县医院颅脑MRI(无DWI序列)提示：陈旧性多发性脑梗塞。胸、腰段MRI：椎体退行性变，余无异常。诊为“急性脊髓炎”，给予甲基强的松龙250 mg，静滴，效欠佳。门诊以“脊髓病变待查”收入院。既往有高血脂史。入院BP：150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神经系统检查：神清语利，左眼裂偏小，左面部汗液减少,双瞳孔等大等圆直径3 mm，无眼球震颤，双面部感觉正常，双侧鼻唇沟对称，悬雍垂居中，咽反射存在，伸舌居中。转颈耸肩力量正常，双上肢肌力、肌张力正常，双上肢指鼻试验稳准。右L1以下痛温觉减退，深感觉正常，双下肢肌张力正常，双下肢肌力Ⅴ级，双下肢跟膝胫试验稳准，闭目难立征(+)，直线行走不能，双下肢Babinskin征(-)。入院餐后2 h血糖13.6 mmol/L，诊为糖尿病。腰穿压力170 mmH2O(1 mmH2O=0.01 kPa)，生化、常规检查正常，复查颅脑MRI显示：延髓背外侧急性梗塞(见图1A)，左椎动脉闭塞(见图1B)，按缺血性脑血管病治愈出院。

A:延髓左侧梗死(箭头所示)

B:左椎动脉闭塞(箭头所示)

病例2，男，78岁，以“突发行走向左偏斜，右腹部以下麻木不适5 d”为主诉入院。入院5 d前无诱因出现头晕，行走向左偏斜，右腹部以下麻木不适，伴小便失禁1次，无视物旋转、恶心、呕吐、吞咽困难、构音不清、发热等症状，当地县医院颅脑MRI(无DWI序列)提示：双侧大脑半球、丘脑、脑干多发陈旧性脑梗塞，给予相应治疗，效欠佳。门诊以“急性脑梗塞，脊髓炎？”收入院。既往有高血压史，戒烟5 a。入院BP：170/85 mmHg。神经系统检查：神清语利，颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，双上肢指鼻试验稳准，右T8以下痛温觉减退，深感觉正常，双下肢跟膝胫试验稳准，闭目难立征(+)，直线行走不能，双足Babinskin征(±)。入院后复查颅脑MRI示延髓背外侧和小脑半球急性梗塞(见图2)，按缺血性脑血管病治愈出院。

图2 延髓和小脑半球急性梗死(箭头所示)

2 讨论

延髓背外侧综合症于1808年由日内瓦内科医师Viesseaux提出，Wallenberg于1895年和1901年分别描述了临床症状和尸解的发现，因此又称为Wallenberg综合征或Viesseaux-Wallenberg综合征。

延髓背外侧综合症的典型临床表现是：头晕或眩晕，交叉性感觉障碍(即同侧面部和对侧偏身痛觉、温度觉减退或消失)，同侧Horner综合征，小脑性共济失调，咽反射消失、吞咽困难、构音障碍。临床症状变异以感觉障碍的症状为主，主要表现有病灶对侧面部、半身痛、温觉障碍，病灶对侧半身痛、温觉感觉障碍，仅病灶侧面部痛、温觉障碍(或三叉神经某一支分布区感觉障碍)等[1-2]，表现为经典交叉性感觉障碍的只占26%[1]。本文患者分别表现为病灶对侧L1或T8以下痛觉、温度觉减退，按神经内科一般思维，首先想到的是脊髓病变，因为延髓病变以传导束样感觉障碍为临床表现较少见。本文2例患者起病时均有头晕，但不是眩晕，例1患者还有Horner综合征的表现。因此遇到传导束样感觉减退，不但要注意与脊髓损害相关体征的查体，还应该仔细进行全面的神经系统检查，考虑到延髓背外侧综合症的可能。

延髓背外侧综合症的临床表现变异与其躯体解剖定位有关。脊髓丘脑束在脊髓的分布特征由外向内依次是骶、腰、胸、颈节的纤维。脊髓丘脑束上行到延髓走行在背外侧，但是内部神经纤维的分布依然遵循该规律。本文患者的病变位于延髓下部靠外侧，避开了脊髓丘脑束的内侧部分即颈节、上段胸节神经纤维，也未累及疑核、三叉神经脊束及脊束核，只是脊髓丘脑束的外侧部分如下胸段、腰、骶节受损，因此临床表现为典型的传导束样浅感觉障碍，而无吞咽困难、声音嘶哑等临床症状。因为绳状体受累，表现为向一侧偏斜的共济失调，与脊髓病变的同侧肢体无力也容易混淆。

总之，遇到类似脊髓病变的传导束样感觉障碍，应详细询问病史，并仔细查体，注意与延髓背外侧综合征鉴别。

[1]Kim JS.Pure lateral medullary infarction: clinical radiological correlation of 130 acute,consecutive patients[J].Brain,2003,126(8):1864-1872.

[2]Kim JS.Sensory symptoms in ipsilateral limbs/body due to lateral medullary infarction[J].Neurology,2001,57(7):1230-1234.

2014-05-23

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

史晓芳(1986 -)，女，河南平顶山人，在读硕士研究生，从事脑血管疾病的临床研究工作。

杜敢琴，女，主任医师，Email：dgq99@163.com

R741.04

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1672-688X(2014)04-0288-03