李彩霞

腹腔镜卵巢打孔术治疗克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征临床疗效观察

李彩霞

目的探讨腹腔镜卵巢打孔术治疗克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征临床疗效。方法2011年7月至2013年9月对66例克氯米芬(clomiphene citrate CC)抵抗的多囊卵巢综合征合并不孕症行经腹腔镜卵巢打孔术。观察手术前后黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E2 )水平的变化，术后随访监测月经恢复、排卵及妊娠情况。结果术后LH、T、LH/FSH、FSH较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。66例患者术后随访时间1 a，61例月经恢复正常(92.42%)，63例恢复排卵(95.45%)，46例妊娠(69.70%)。结论腹腔镜卵巢打孔术治疗克罗米芬抵抗的多囊卵巢综合征有效。

腹腔镜卵巢打孔术；多囊卵巢综合征；克氯米芬抵抗

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的内分泌疾病，临床表现为闭经、多毛、唑疮、肥胖、高雄激素血症及黄体生成素(LH)与卵泡刺激素(FSH)比值增高，常因排卵障碍导致不孕。对PCOS致排卵障碍性不孕，首选克罗米芬促排卵治疗，但选择克罗米芬治疗的 PCOS患者中，仍有10%～20%的患者无效。2011年7月至2013年9月我院对克罗米芬促排卵治疗无效的66例PCOS不孕患者，行腹腔镜卵巢打孔术(LOD)，取得较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料选择2011年7月至2013年9月我院妇科收治的66例PCOS患者，年龄23～36岁，平均(27.3±3.1)岁，不孕年限2～10 a，平均(4.3±1.5) a。原发不孕51例，继发不孕13例；26例表现为闭经，40例表现为月经稀发。

1.2诊断标准参照2003年欧洲人类生殖学会(ESHRE)和美国生殖医学会(ASRM)在荷兰鹿特丹举行联合会议通过的诊断多囊卵巢综合征标准制定[1]诊断PCOS至少需要符合以下3条标准的2条：①稀发排卵或(和)无排卵；②高雄激素临床表现或(和)生化指标；③超声下的多囊卵巢：任一卵巢的直径在2～9 mm，存在≥12个卵泡或/和卵巢的体积大于10 cm3。

1.3排除标准①排除其他继发因素所致的高雄激素的疾病：例如卵巢或肾上腺肿瘤、高泌乳素血症、先天性肾上腺皮质增生症、库欣综合征、甲状腺功能异常、药物性雄激素症，21-羟化酶缺乏性非典型肾上腺皮质增生等。②排除其他不孕因素：如输卵管阻塞、免疫因素、子宫因素、炎症、高泌乳素血症、配偶精液异常因素等。

1.4方法在全身麻醉下，患者取仰卧位、头低臀高，取脐轮下缘10 mm为第一穿刺点，气腹针穿刺进入腹腔，注入CO2形成气腹，腹腔压力设为12～14 mmHg，用10 mm套管针穿刺，置入腹腔镜，在左、右下腹脐与髂前上棘连线中外1/3处各穿刺1个5 mm的操作孔。探查子宫、输卵管及卵巢情况。明确诊断后，固定卵巢，将单极电凝发生器置卵巢表面皮质远离卵巢门，调整功率在20～30 W，根据术中卵巢及卵泡实际大小，在每侧打孔4～10个，每孔间隔10 mm以上，孔深约3～5 mm，直径约3～4 mm，可见有淡黄色卵泡液流出，卵巢表面呈筛孔状，卵巢体积缩小。打孔成功后，行美蓝双侧输卵管通液，了解双侧输卵管通畅情况。

1.5观察指标及术后随访术前及术后第1次月经周期的3～5 d用化学发光法测定患者血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睾酮(T)、雌二醇(E )的变化，并进行比较。术后根据超声与基础体温观察卵泡发育与排卵、妊娠及月经恢复正常情况。术后随访1 a以上，监测时间为术后3个月经周期，当超声提示优势卵泡直径18～20 mm时，肌注人绒毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，并指导患者在围排卵期同房。术后3个月仍未排卵或未受孕者，则于月经周期第5天口服克氯米芬(CC)50 mg，连续用5 d，或月经周期第5天肌肉注射尿促性素(HMG)75～150 U/d，第9～12天起超声监测排卵，当优势卵泡≥18 mm时肌肉注HCG5 000～10 000 U。排卵后基础体温呈双相并上升，于高温相第10天尿妊娠试验阳性提示早期妊娠。排卵后16 d尚无月经来潮，检测血HCG阳性者则为生化妊娠；停经7周B超显示子宫内膜孕囊并有胎心搏动者判定为临床妊娠。

2 结果

2.1卵巢状况66例患者在腹腔镜下可见双侧卵巢增大，皮质增厚，呈多囊样改变，表面有多个小的滤泡突起，术中行美蓝双侧输卵管通液试验，双侧均通畅。术后病理检查见卵巢组织呈多囊样改变，有多个始基卵泡，符合PCOS的改变,见表1。

2.2PCOS患者手术前后血清激素对比

表1 66例PCOS患者手术前后血清激素变化情况

注：①与手术前比较P<0.05。FSA:卵泡刺激素；LH黄体生成素；T：睾酮；E2雌二醇。

2.3月经、排卵及妊娠情况术后月经情况：术前26例闭经患者术后23例月经周期恢复正常，占88.46%，40例月经稀发患者术后38例月经恢复正常，占95%。总体上，61例月经恢复正常，占92.42%。术后排卵及妊娠情况：术后根据BBT和超声监测排卵情况。49例第1个月自然恢复排卵，自然排卵率为74.24%，10例第2个月自然恢复排卵，2月内自然排卵率为89.39%，2例第3个月自然恢复排卵，3月内自然排卵率为92.42%，5例术后3个月仍未排卵者，应用CC和HCG促排卵后有2例恢复排卵，术后1年排卵率为95.45%，自然排卵率92.42%。46例术后1 a妊娠，妊娠率为69.70%，自然流产3例，流产率为6.52%。

3 讨论

PCOS发病的发病机制[2]：主要是由于垂体对促性腺激素释放激素(GnRH)的敏感性增加，分泌过量LH，刺激卵巢间质、卵巢膜细胞产生过多雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡。卵巢中小卵泡分泌的雌二醇(E2)、雄烯二酮在外周组织芳香化酶作用转化为雌酮，二者作用于下丘脑、垂体对LH分泌形成正反馈，使LH分泌持续增加，而不能形成LH波峰，所以无排卵。雌激素反馈抑制FSH分泌，因此LH/FSH比值增大。高LH促进卵巢分泌雄激素，低水平FSH使小卵泡停止发育，无优势卵泡形成，从而形成高雄激素、无排卵的恶性循环，致使卵巢多囊改变。

本组结果术前、术后血清激素：LH、LH/FSH、FSH、T对比有统计学意义，26例术前闭经患者中23例术后月经周期恢复正常，占88.46%，40例月经稀发患者术后38例月经恢复正常，占95%，总体上，61例月经恢复正常，占92.42%，这与Api等报道[3]卵巢打孔术后93.3%的患者恢复正常月经周期基本相符。术后1 a排卵率为95.45%，自然排卵率92.42%，这与国内研究[2,4-5]基本一致。术后1 a 46例妊娠，妊娠率为69.70%，高于国外报道[3,6]64.4%和50%的妊娠率，低于国内研究70.0%妊娠率[2]。自然流产3例，流产率为6.52%，低于林琼霞等报道的10.6%～10.08%[7]，说明LOD几乎不影响卵子的质量。

LOD治疗的机制：LOD可解除PCOS患者体内高LH和高雄激素的恶性循环。LOD主要影响有：手术破除了增厚的卵泡，易于排卵；使卵泡内高雄激素卵泡液流失，降低雄激素；破坏了产生雄激素的卵巢间质，降低了雄激素经外周组织芳香化酶转化雌激素，解除了雌激素对LH的正反馈，使LH水平下降。也解除了雌激素对FSH的负反馈，使FSH水平回升，促使卵泡发育成熟；降低卵巢张力，改善了卵巢血供，消除间质水肿，恢复卵巢功能和卵泡发育。

总之LOD能降低难治性PCOS患者体内高LH和高T，恢复患者月经周期，恢复排卵，提高妊娠率，另外LOD创伤小、康复快、黏连及流产等并发症发生率低，手术简单，临床易于推广。

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ClinicalObservationonEffectofLaparoscopicOvarianDrillinginTreatmentofPolycysticOvarianSyndromeinClomipheneCitrate-resistantInfertileWomen

LI Cai-xia

(Traditional Chinese Medical Hospital， Nanyang Mdeical College,Nanyang 473000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic ovarian drilling in the treatment of clomiphere cirate-resistent women with polycystic ovarian syndrome.Methods66 clomiphene citrate-resistant volunteer women with PCOS were treated by LOD from July,2011 to September,2013.The changes of LH,FSH,T,E2 and the ratio of LH/FSH were observed before and after operation.The menstrual recovery,pregnancy and ovulation information were followed up and monitored after LOD.ResultsAfter LOD,there was a significant reduction in LH,FSH,T and the ratio of LH/FSH (P<0.05).The patients were followed up for a year，during the period 61(92.24%) patients recovered spontaneous menstruation,among whom 63 recovered volunteer cycles (95.45%) and 46 (69.70%) had pregnancy.ConclusionLaparoscopic ovarian drilling is effective for polycystic ovarian syndrome in clomiphene citrate-resistant infertile women.

laparoscopic ovarian drilling；polycystic ovary syndrome；clomiphene citrate-resistant

2014-10-16

南阳医学高等专科学校附属中医院，河南南阳 473000

李彩霞(1981-)，女，河南南阳人，医师，从事妇产科临床工作。

R713.6

A

1672-688X(2014)04-0261-03