陈 晔，汪增方，周 博，金灿辉，杨言通，王公平

改良袢型、3S型与P袢型空肠代胃在胃癌全胃切除术后消化道重建中的随机对照研究

陈 晔，汪增方，周 博，金灿辉，杨言通，王公平

目的比较改良袢型、3S型与P袢型空肠代胃在胃癌全胃切除术消化道重建中的临床疗效。方法2005年2月至2010年11月我院进行全胃切术的胃癌和贲门腺癌病人共131例，入院完善术前检查后随机分为3组，其中43例采用改良袢型，47例3S型空肠代胃，41例P袢型空肠代胃吻合进行消化道重建，比较3种重建术后并发症、营养状况及生活质量。结果3种消化道重建方式手术时间、围手术期并发症发生率及病死率的差异均无统计学意义(P>0.05)，术后改良袢型组和S型这两组患者与P袢型空肠代胃组患者相比，前二者倾倒综合征和反流性食管炎的发生率更低，且前两者之间对比差别不大；术后饮食较术前无明显改变；总蛋白、白蛋白、血红蛋白及营养评定指数均高于P袢型空肠代胃组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论改良袢型与3S型一样能有效防止倾倒综合征和反流性食管炎的发生，改善患者的营养状况，提高术后生活质量。

胃癌；全胃切除术；消化道重建

胃癌是我国一种常见肿瘤，目前胃癌全切术消化道重建方式尚未有统一的标准，且国内外对各种消化道重建术式评价褒贬不一，争议较多[1-3]。本研究主要比较改良袢型、3S型与P袢型空肠代胃在全胃切除术消化道重建中的临床疗效，探讨更合适的消化道重建方式。

1 材料与方法

1.1研究对象2005年2月至2010年11月共有131例胃癌和贲门癌病人入院完善术前检查并签署知情同意书后随机分为3S型、改良袢型与P袢型空肠代胃3个研究组。3组病人均先接受全胃切除术和D2淋巴结清扫术，而后按照不同的方式进行消化道重建。采用改良袢型43例，其中男29例，女14例，平均年龄(57±3.2)岁，胃腺癌42例，印戒细胞癌1例，未分化癌1例；贲门癌累及胃体25例，胃体癌13例，全胃癌5例，TNMII期13例，IIIA期8例，IIIB期12例，IV期10例。47例3S型空肠代胃，其中男31例，女16例，平均年龄(58±4.1)岁，胃腺癌37例，腺鳞癌2例，印戒细胞癌4例，未分化癌4例；贲门癌累及胃体23例，胃体癌18例，全胃癌6例；TNMII期15例，IIIA期10例，IIIB期14例，IV期8例。41例P袢型空肠代胃吻合，其中男24例，女17例，平均年龄(53±2.3)岁，胃腺34例，印戒细胞癌3例，未分化癌4例；贲门癌累及胃体21例，胃体癌10例，全胃癌4例；TNMII期15例，IIIA期6例，IIIB期14例，IV期6例。 入组患者经胃镜及病理证实，手术均经我科胃肠专业人员完成。临床分期：II期43例，IIIA期24例，IIIB期40例，IV期24例。

1.2手术方法①改良袢式空肠代胃：闭合十二指肠残端，距Treitz 韧带20 cm左右处上提至食管断端，行食管空肠端侧吻合。在该吻合口近端6 cm处双7号线适度结扎空肠阻断食物通过，距该吻合口远端50 cm处与Treitz 韧带远端5 cm处空肠行侧侧吻合，固定空肠肠袢建立S型空肠袢。②3S型空肠代胃法：距Treitz 韧带20 cm左右处上提至食管断端，行食管空肠端侧吻合。在该吻合口近端6 cm处双7号线适度结扎空肠阻断食物通过，距该吻合口远端40 cm处行空肠与十二指肠残端端侧吻合。在上述两吻合之间通过缝合空肠浆肌层固定肠袢建立S型空肠袢。在空肠十二指肠吻合口远端6 cm处双7号线适度结扎空肠阻断食物通过，在此处远端6 cm处与Treitz 韧带5 cm处空肠行侧侧吻合。③P型空肠袢 Roux-en-Y 空肠食管吻合：闭合十二指肠残端，距Treitz 韧带15～20 cm处切断空肠，远端空肠做一P型肠袢，上提至食管断端，行食管空肠端侧吻合，在吻合口远端45 cm左右处与近端空肠行“Y”形吻合。

1.3观察指标比较3种手术方式的手术时间、并发症发生及围手术期死亡情况。术后半年随访检测血红蛋白，血清白蛋白、总蛋白及体质量。采用营养评定指数(NAI)评定营养状况，NAI≥60提示营养良好；<40提示营养不良；介于两者之间表示营养中等。通过胃镜、消化道造影了解反流性食管炎及吻合口状况。生活质量评估采用Cuschieri分级，0～7分表示生活良好，8～14分表示生活一般，15～21分表示生活质量差[4]。

1.4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数和计量资料比较分别采用χ2检验和方差分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1围手术期比较如表1所示改良袢式、3S型空肠代胃、P袢型空肠代胃组在手术时间、围手术期并发症发生率和围手术期死亡率上均无统计学差异(P>0.05) 。其中术后改良袢式、3S型空肠代胃组进食后出现呕吐分别为3例、4例。吻合口瘘各1例，改良袢式组出现1例髂动脉栓塞致死亡，3S型空肠代胃组合并1例急性呼吸窘迫综合症致死亡。P袢型空肠代胃组术后吻合口瘘2例，其中1例死亡，消化道出血1例，消化道梗阻2例。

表1 3组患者围手术期情况比较

注：①为方差分析；②为χ2检验。

2.2远期评估比较术后0.5 a，改良袢式组、3S型空肠代胃组患者远期并发症，营养状况及生活质量均优于P袢型空肠代胃组，见表2。术后改良袢型、3S型与P袢型空肠代胃组患者相比，前二者倾倒综合征和反流性食管炎的发生率更低，且前两者之间对比差别不大，术后饮食较术前无明显改变。总蛋白、白蛋白、血红蛋白及营养评定指数均高于P袢型空肠代胃组，生活质量更优，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 术后3组患者并发症情况、营养状况及生活质量比较 例(%)

注:①为方差分析，②为χ2检验。

3 讨论

全胃癌根治术作为一种常规术式，做到了尽可能最大程度地切除病变，但术后如何重构消化道，取代胃的储存、消化及分泌等生理功能，目前尚无统一标准[3,5]。理想的术式要求：①构建良好的食物储器，延长食物在小肠内的消化时间；②阻止分泌物的反流；③食物通过十二指肠；④手术操作简单，避免创伤；⑤术后并发症少，患者基本营养指标有保障[6]。目前该课题一直备受争议，亟待解决。

我科2005年至今开始研究改良袢型、3S型空肠代胃术式，目的为寻找更为合适的理想术式，传统的术式如P袢型空肠代胃等不能达到理想术式治疗效果，改良袢型、3S型空肠代胃新型术式，建立的S型肠袢，增加了食物的储量，延长了食物在小肠内的时间，减少了反流性食管炎的发生。术中人为建立的输入端阻断，使食物往返于该段空肠后进入S型肠袢，相应人为延长了食物在该段空肠的停滞时间，增加了食物消化与吸收的时间，同时减少了倾倒综合征发生的几率。同时两术式均没有破坏原有的神经肌肉反射与活动，避免了小肠的异常蠕动，减少了反流发生的几率。两者不同之处在于食物是否通过十二指肠，理想术式要求通过十二指肠，可促进胰液与胆汁等消化液的分泌，但该观点存在争议，尚无定论[5,7,8]。另外，改良袢式的吻合口比3S型空肠代胃术式少一个，操作简单，损伤更小，理论吻合口瘘几率更低。

本研究对改良袢型、3S型与P袢型空肠代胃进行比较，三者在手术时间、围手术期并发症发生率与死亡率比较中无明显差别。术后改良袢型、3S型与P袢型空肠代胃组患者相比，前二者倾倒综合征和反流性食管炎的发生率更低，且前两者之间对比差别不大，术后饮食较术前无明显改变。总蛋白、白蛋白、血红蛋白及营养评定指数均高于P袢型空肠代胃组，生活质量更优。这些都间接证实了新型术式的优越性。有学者认为，保留食物通过十二指肠，可以减少远期并发症的发生，改善患者的生活质量[9]。也有学者有相反的观点[7]，通过本实验研究结果，是二者建立的S型肠袢，做到了增加食物的储量，延长食物在小肠内的时间，减少了反流性食管炎的发生，进而影响了生活质量，而不由食物是否通过十二指肠决定。可能食物通过十二指肠还有其他意义，但不影响生活质量。

综上所述，改良袢型与3S型空肠代胃术增加了食物的储量空间，延长了食物在小肠内的时间，保留了原有的神经肌肉反射与活动，减少了小肠的异常蠕动，减少了反流性食管炎的发生，提高了术后生活质量。另外改良袢式操作简单，理论发生吻合口瘘机率更小，具有一定临床推广价值。

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ComparativeStudyonThreeTypesofImprovedP-loops,3SandP-loopsDigestiveReconstructionafterTotalGastrectomyforGastricCancer

CHEN Ye,WANG Zeng-fang,ZHOU Bo,et al

( First Affiliated Hospital,Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo compare the clinical effect of types of improved P-loops,3S and P-loops digestive reconstruction after total gastrectomy for gastric cancer.MethodsForm February 2005 to November 2010,131 cases underwent total gastrectomy in the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology.Three types of digestive reconstruction were performed with 3S-type jejunum (n=47),improved P-loops jejunum (n=43) and P-loops Roux-en-Y esophagojejunostomy (n=41).The postoperative complications,nutrition index and the quality of life after surgery were comparatively analyzed.ResultsThree types of digestive reconstruction had no statistical differences in operative time,postoperative complications and mortality (P>0.05).Compared with P-loops Roux-en-Y esophagojejunostomy after operation,3S-type jejunum and improved P-loops jejunum had a lower incidence in dumping syndrome and reflux esophagitis (P<0.05).No difference in 3S-type jejunum and improved P-loops jejunum 3S-type jejunum and improved P-loops jejunum was superior to P-loops Roux-en-Y esophagojejunostomy in serum total protein,albumin,hemoglobin,and nutritional assessment index(P<0.05).ConclusionReconstruction of stomach with improved P-loops jejunum may prevent reflux esophagitis and dumping syndrome,and improve the nutritional status and the quality of life as 3S-type jejunum.

gastric cancer; total gastrectomy; digestive reconstruction

2014-09-24

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

陈晔(1970-)，男，河南偃师人，副主任医师，从事肿瘤科临床工作。

R735.2

A

1672-688X(2014)04-0253-03