王红雷，董平栓，尚喜燕，邢适颖，李治国，曲红培

·临床医学·

急诊PCI中监测血氧饱和度对急性ST段抬高型心肌梗死的疗效和预后的影响

王红雷，董平栓，尚喜燕，邢适颖，李治国，曲红培

目的探讨急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术中脉搏血氧饱和度(SpO2)水平与急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者临床疗效和预后的关系。方法选择进行急诊PCI术的STEMI患者126例，依据SpO2水平分为观察组58例(SpO2<90%)和对照组68例(SpO2>90%)。观察两组患者冠状动脉血管病变支数，术后4周的左室收缩末期容积(LVESV) 、舒张末期容积(LVEDV) 和左室射血分数(LVEF)；两组患者住院期间及术后1 a时的主要心脏不良事件和6 min步行试验。结果观察组冠状动脉病变支数较对照组高[P<0.05]，前降支为梗死相关血管的比例多于对照组(P<0.05)；术后4周观察组的LVESV 、LVEDV较对照组高，LVEF较对照组低，差异有统计学意义。观察组住院期间及1 a时的主要不良心脏事件较对照组高，1 a时的6 min步行试验的步行距离较对照组短，差异有统计学意义。结论急诊PCI术中脉搏血氧饱和度水平是评价STEMI患者临床疗效和预后的一种可靠指标，有利于指导临床实践。

血氧饱和度；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗

急性心肌梗死的死亡率、致残率高，发病率逐年上升，我国每年约有350万人死于心血管疾病，约占全部死亡人数的41%，居各种死亡原因的首位。其中，又以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)尤为突出，是严重危害公共健康的心血管急症[1]。急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)可及时开通梗死相关血管，减少梗死面积和改善患者预后[2]，但部分病人仍会发生循环功能衰竭或死亡。若能及时、有效识别高危心肌梗死患者进行早期积极干预，有助于降低急性心肌梗死死亡率，而脉搏血氧饱和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)检测能帮助发现各种原因引起的低氧血症，间接地反映循环功能[3]。本研究旨在探讨SpO2与STEMI患者临床疗效和预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2010年12月至2012年12月确诊STEMI的患者126例，所有患者均进行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。入选标准： ①缺血性胸痛的临床病史；②心电图的动态演变；③心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变；④发病在12 h以内仍有心肌缺血的客观证据。排除标准：①心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等；②肾功能不全、血肌酐>221 μmol/L，血钾>5.5 mmol/L；③慢性支气管炎、肺部疾病；④低蛋白血症、贫血、白细胞和血小板减少；⑤休克状态或持续严重低血压或低血容量，收缩压<90 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)；⑥严重感染者；⑦脑血管病变者；⑧高胆红素血症。依据SpO2水平将患者分为观察组58例(SpO2<90%)和对照组68例(SpO2>90%)。两组患者在性别、年龄、高血压病、糖尿病、吸烟、低密度脂蛋白(LDL-C)水平、血红蛋白(HbO2)含量、陈旧性心肌梗死(OMI)、D-to-B时间等基线水平基本匹配，差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

注：①与对照组相比P>0.05。OMI:陈旧性心肌梗死，D-to-B:进门至球囊扩张时间。

1.2方法全部患者入院后均给予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg(波立维，杭州赛诺菲-安万特公司)，皮下注射低分子肝素100 IU/kg。在入院后90 min内行急诊冠状动脉造影和球囊扩张术，若存在大量血栓负荷时进行血栓抽吸(冠脉内血栓定义为冠状动脉内条形、椭圆形或不规则性充盈缺损，伴有造影剂的滞留或染色)，具有多支血管病变者仅对梗死相关动脉处理植入支架。术中选择皮肤薄，无色素沉着的手指进行持续监测SpO2并记录，术后皮下注射低分子肝素100 IU/kg，12 h/次，连续应用5～7 d。口服肠溶阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。术后住院10～14 d。

1.3相关参数①进门至球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间：患者到达急诊室至第1次冠状动脉内球囊扩张的时间。②血管病变支数[4]：病变波及右冠状动脉、前降支、回旋支3支中1支者为单支病变,波及两支者为双支病变,波及3支者为3支病变,左主干病变归于3支病变。③6 min步行试验(Six-minute walk test，6MWT)[5]：在30 m长直走廊的中间和两端各放1把椅子，备患者休息。鼓励患者在30 m长直走廊上尽最大可能来回行走，以其6 min内完成的最大距离为试验结果。试验过程中若患者出现头晕、心绞痛、呼吸困难等症状立即停止试验。必要时允许患者放慢脚步或停下来休息，但要在受试者感觉好转时，让他继续行走，到6 min时终止试验。

1.4观察指标①所有患者的梗死相关血管部位和血管病变支数；②住院期间的主要不良心脏事件(MACE)，包括任何原因的心源性死亡，新近心肌梗死，梗死后心绞痛，再次血管重建术；③术后四周的左室收缩末期容积(LVESV)、舒张末期容积(LVEDV) 、左室射血分数(LVEF)和心脏指数(CI)；④术后1 a时的MACE和6MWT；

2 结果

2.1冠脉造影资料观察组患者的冠状动脉病变支数多于对照组[2.0±0.8) 比(1.3±0.7)，P<0.05]，差异有统计学意义，前降支(LAD)为梗死相关血管病变比例多于对照组，右冠状动脉(RCA)和左旋支(LCX)梗死相关血管总和观察组低于对照组，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组冠脉造影资料比较

注：①与对照组相比P<0.05。LAD：前降支；RCA：右冠状动脉；LCX:左旋支。

2.2住院期间的MACE事件观察组的心源性死亡、新近心肌梗死、梗死后心绞痛、再次血管重建术发生率较对照组高(χ2=2.493，P>0.114差异无统计学意义，P<0.05)，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组住院期间MACE 例(%)

①与对照组相比P<0.05。STEMI:急性ST段抬高型心肌梗死。

2.3术后4周的LVESV、LVEDV、LVEF、CI比较术后4周观察组的LVESV和LVEDV较对照组高，LVEF和CI较对照组低，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组术后4周的LVESV、LVEDV、LVEF、CI比较

注：①与对照组相比P<0.05。LVESV:左室收缩末期容积；LVEDV：舒张末期容积；LVEF：左室射血分数；CI：心脏脂数。

2.4术后1a的主要MACE和6MWT观察组的MACE发生率较对照组高(χ2=5.264，P=0.022，P<0.05)，差异有统计学意义，6MWT距离观察组明显短于对照组[(325.8±29.1)比(479.2±15.5)，P<0.05]，差异有统计学意义。见表5。

表5 两组术后1 a的MACE和6MWT 例(%)

注：①与对照组相比P<0.05。STMEI:急性ST段抬高型心肌梗死；6MWT：6 min步行试验。

3 讨论

急诊PCI能开通梗死相关血管，缩小心肌梗死面积，是STEMI的最佳治疗方法[6]。但仍有部分病人因梗死面积较大或合并其他疾患而发生严重并发症或死亡，临床医生必须面对如何及时识别STEMI患者的心室功能并进行早期干预。虽然超声心动图可较好对左室功能进行评价，但STEMI患者不宜早期活动，且对超声检测人员专业技术要求较高，使其临床应用受到一定限制。

血氧饱和度是指血液中HbO2结合的氧含量与氧容量的百分比，能准确反映机体实际氧含量，是组织氧消耗量及心排血量的重要指标。氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白及心排血量任意一项指标发生变化，SpO2都能出现敏感反应[7-8]。急性心肌梗死发生后常伴有不同程度的左心功能降低和血流动力学紊乱，导致动脉血氧含量降低。脉搏血氧饱和度随体内血氧变化而变化，与动脉血氧饱和度的相关系数可达0.99，持续脉博、SpO2监测能够有利于及早地发现各种原因引起的低氧血症而调整治疗策略。

本研究中，SpO2<90%组患者的冠状动脉病变支数多于对照组，LAD为梗死相关血管的比例多于对照组，而RCA和LCX为梗死相关血管的总和观察组低于对照组。住院期间观察组的MACE发生率较对照组高，术后4周观察组的LVESV和LVEDV较对照组高，LVEF和CI较对照组低。观察组1 a时的6MWT距离短于对照组，MACE高于对照组。STEMI时SpO2降低与以下4种因素相关：①STEMI发生后出现心肌顿抑和缺血坏死，出现心室重构，导致左心功能不同程度障碍和血流动力学异常，造成组织缺氧和动脉血氧含量低[9]；②STEMI时肺毛细血管中流体静脉压升高，引起肺间质水肿，导致肺泡通气和灌注不足和低氧血症；③STEMI时左室充盈压升高、肺血管外水分增加导致总肺容量、功能残气量和肺活量等都降低；④STEMI时儿茶酚胺过量分泌，组织需氧量增加。左前降支提供左室2/3的血液供应，若前降支发生闭塞容易发生心源性休克、泵功能衰竭、室壁瘤形成。本研究中观察组左前降支为梗死相关血管的比例和血管病变支数较对照组高，造成梗死和缺血心肌面积大，与主要不良心脏事件、LVESV、LVEDV、LVEF、CI、6 min步行试验距离密切相关。

本研究结果表明SpO2检测方法简单、操作方便，具有无创性、依从性好等优势，能及时、准确地反映STEMI患者的生命体征变化，可用于判断STEMI患者左室功能的恢复。SpO2≤90%的患者心功能较差，不良事件发生率较高，预后较差。SpO2=90%可作为判断STEMI患者预后的临界指标，对STEMI患者预后判断有重要的临床价值。

[1]卫生部心血管疾病防治研究中心.中国心血管病报告2011[M].北京：中国大百科全书出版社，2012：12.

[2]O’Gara PT,Kueshner FG,Ashceim DD,et al.2013 ACCF/AHA guidelines for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cadiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guideline[J].J Am Coll Cardiol,2013,61:78-140.

[3]Miller RD.Anesthesia [M].5th ed.New York:Churchill Livingstone,2001:1264.

[4]陈在嘉，高润霖.冠心病[M].北京：人民卫生出版社,2002：503.

[5]ATS committee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories.ATS statement：guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med ,2012,166:111-117.

[6]Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al.2009 focused update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guidelines and 2007 focused update ) and ACC/AHA guidelines for the management on percutanouse coronary intervention (updating the 2005 guidelines and 2007 focused update ) a report of the American College of Cadiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guideline [J].J Am Coll Cardiol,2009,54:2205-2241.

[7]刘德昭，黑子清，陈信芝，等.原位肝移植围术期混合静脉血氧饱和度改变及临床意义[J].中国危重病急救医学，2006,18(7):391-393.

[8]张静，徐建国，李青.不同脉搏血氧饱和度监测方法的敏感性对比研究[J].临床麻醉学杂志,2004,20(9):532-534.

[9]柳万千,王晓丽.急性心肌梗死后心室重构的诊治现状[J].中国心血管病研究，2008，6(2)：156-158.

EfficacyandPrognosisofMonitoringPulseOxygenSaturationDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionwithST-segmentElevationMyocardialInfarction

WANG Hong-lei,DONG Ping-shuan,SHANG Xi-yan,et al

(First Affiliated Hospital， Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between pulse oxygen saturation(SpO2) during primary percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and its clinical efficacy and prognostic value.MethodsWe studied 126 STEMI patients who monitored pulse oxygen saturation continuously during primary PCI.According to the SpO2,the patients were divided into the observation group(n=58,SpO2<90%) and the observation group (n=68,SpO2>90%)， observing the number of the stenotic vessls,left ventricular end-systolic volume(LVESV),left ventricular end-diastolic volume(LVEDV)and left ventricular ejection fraction (LVEF) 4 weeks after PCI,and also analyzing the major adverse cardiac events(MACE) and six-minute walk test between the hospitalization period and 1 year after PCI.ResultsThere were no significant differences in sex,age,susceptible factors(eg hypertension,hyperlipidemia,diabetes mellitus,smoking,et al),hemoglobin level,original heart disease history,door to balloon time and the number of stent implantation between the two groups in the baseline characteristics.The number of the stenotic vessls in the observation group was more than the observation group[P<0.05],and the percentage of infarct-related artery in the left anterior descending artery was also higher(P<0.05).The diameters of LVESV,LVEDV were larger,and the LVEF was lower than the control group.The incidence of MACE between the hospitalization period and 1 month after PCI in the observation group was higher,while shorter with the six-minute walk test than the control group.ConclusionThe SpO2during primary PCI with STEMI is a reliable index in evaluating the clinical efficacy and prognostic value,which can guide clinical practice.

oxygen saturation；myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

2014-10-16

河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003

王红雷(1972-)，男，河南孟津人，副主任医师，从事冠心病介入诊疗工作。

R 541.4

A

1672-688X(2014)04-00247-04