张 贺，王颖芳，胡 峰，杜 莉，陈 洁，杜 罕

影响有机磷中毒患者预后多因素分析

张 贺1，王颖芳2，胡 峰1，杜 莉1，陈 洁1，杜 罕1

目的探讨影响有机磷中毒患者的预后因素。方法随访120例口服有机磷中毒患者，在中毒24 h内统计年龄、有机磷农药口服量、胆碱酯酶指数、血液透析总时间、初次血液净化时间、血小板、白细胞、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血糖、肌酐、初次用药时间、血钾等13项指标，采用Log-rank检验进行单因素分析，再将有显著差异的影响因素进行Cox比例风险模型多因素分析，检验各因素与有机磷中毒患者生存时间的关系。结果单因素分析结果显示13项指标均对患者预后有影响(P<0.05)。多因素分析结果表明口服量、胆碱酯酶、初次血液净化时间、初次用药时间这4个因素对有机磷患者生存时间的影响有统计学意义(P<0.05)。结论口服量、胆碱酯酶、初次血液净化时间、初次用药时间是影响有机磷患者预后的重要因素。

有机磷中毒；Cox比例风险模型；预后

有机磷农药目前仍然是我国用量最大、使用最广的农业杀虫剂之一，有机磷农药中毒呈现高发、多发。有机磷中毒病死率高，是临床常见的急危重症，对其中毒的严重程度和死亡风险进行正确评估对提高抢救成功率至关重要。本文通过随访我院收治的120例有机磷中毒患者，对影响其预后的多种因素进行分析，为此类患者进行早期预后评估和临床诊疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2008年8月至2012年9月本院收治的急性有机磷中毒患者共120例，均为口服有机磷农药中毒，就诊时间均为服药后12 h内，并排除合并其他创伤、中毒和急性病发作者。

1.2方法患者入院后首先询问病史，然后进行体格检查，确认中毒剂量、时间，进而给予导泻、洗胃、利尿、阿托品、解磷定、血液灌流等相应治疗，同时检测白细胞、血小板、胆碱酯酶、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酐、血糖、血钾等指标，随访1 a，以临床死亡为观察终点，生存时间的计算为自中毒之日至死亡或最后随访截止日期。将可能影响有机磷患者预后的13项因子变量进行赋值。X1(年龄)：<20岁=1，20～40岁=2，40～60岁=3，>60岁=4；X2(口服量):<30 mL=1，30～50 mL=2，>50 mL=3；X3(胆碱酯酶)：<1 kU/L=1，1～5 kU/L=2，>5 kU/L=3；X4(初次血液净化时间):<5 h=1，5～10 h=2，>10 h=3；X5(血液净化总时间)：≤2 h=1，2～6 h=2，≥6 h=3；X6(白细胞)：<4×109/L=1，(4～10)×109/L=2，(10～20)×109/L=3，>20×109/L=4；X7(血小板)：<100×109/L=1，(100～300)×109/L=2，>300×109/L=3；X8(丙氨酸氨基转移酶)：正常=1，高于正常=2；X9(天门冬氨酸氨基转移酶)：正常=1，高于正常=2；X10(肌酐)：正常=1，高于正常=2；X11(血糖)：正常=1，高于正常=2；X12(初次用药时间)：<5 h=1，5～10 h=2，>10 h=3；X13(血K+)：<3.5 mmol/L=1，3.5～5.5 mmol/L=2，>5.5 mmol/L=3。

1.3统计学处理统计分析采用SPSS 16.0软件包。将年龄、有机磷农药口服量、胆碱酯酶指数、血液透析总时间、初次血液净化时间、血小板、白细胞、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、血糖、肌酐、初次用药时间、血钾等因素分别进行单因素和多因素分析。单因素分析采用Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险模型，以双侧α=0.05为显著性水准。

2 结果

2.1一般资料共120例患者，男43例(35.60%)，女77例(64.40%)，平均年龄(34.32±19.32)岁。所服有机磷农药量4～200 mL，平均(46.53±50.22)mL。

2.2随访生存资料120例患者中67例生存(占55.83%)，43例死亡(35.83%)，10例失访(占8.33%)，病死率为39.09%。

2.3单因素分析年龄、口服量、胆碱酯酶、初次血液净化时间、血液净化总时间、白细胞、血小板、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、肌酐、血糖、初次用药时间、血钾等13项指标均对患者预后有影响(P<0.05)，结果见表1。

2.4多因素分析将13个变量逐个进入Cox比例风险模型后有机磷农药口服剂量、胆碱酯酶指数、初次血液净化时间和初次用药时间这4个因素对有机磷患者生存时间的影响有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表1 影响有机磷患者预后可能有关因素的单因素分析(Log-rank检验)

注：初次血液净化时间：患者有机磷中毒后首次进行血液净化距离中毒的时间；血液净化总时间：患者多次进行血液净化的总时间。

表2 Cox回归多因素分析结果

3 讨论

有机磷农药目前在国内仍然是使用最为广泛的一类高效杀虫剂，由于其毒性强，导致其中毒发生几率高，其发病率一直高居急性农药中毒首位。正确认识影响有机磷中毒患者生存预后的因素，对其预后进行早期评估，有利于观察病情变化，有效指导临床治疗。

有机磷中毒的主要途径是口服中毒，经消化道吸收后再经血液迅速分布到肝脏、肾脏、肺、甲状腺、肌肉等组织器官中引起损伤，甚至导致多器官功能衰竭。有研究表明有机磷农药口服剂量与是否并发呼吸衰竭存在着明显的相关性[1]。本研究表明有机磷农药口服剂量是影响有机磷中毒患者预后的重要影响因素，口服剂量越大，则有机磷中毒患者的生存时间越短，相应死亡风险越高。

有机磷中毒是由于有机磷农药侵入人体后，与乙酰胆碱酯酶结合为较稳定的磷酰化胆碱酯酶，丧失了分解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量积聚，产生对胆碱能神经先兴奋后抑制的作用，神经肌肉活动发生异常，从而引起临床上相应的中毒症状[2]。胆碱酶活力对中毒程度、疗效判断及预后估计均极为重要，其活力变化与中毒症状平行[3-5]。本研究结果表明乙酰胆碱酯酶是评估有机磷患者预后的重要指标，乙酰胆碱酯酶活力越低，则患者生存时间越短。

目前临床常规应用解磷定、氯磷定、阿托品等药物治疗有机磷中毒，通过阻断胆碱能途径对有机磷中毒所致脏器损伤有拮抗作用，尤其是急性重度中毒的一个关键环节是胆碱能危像期。此期主要是复能剂与阿托品的应用，并使其阿托品化，防治中间综合征的发生[6]。及早、足量、正确使用抗胆碱药物阿托品是抢救成功的关键[3,7-8]。本研究显示初次用药时间是影响有机磷患者预后的重要因素，用药越早，患者预后越好。

但是，常规药物只能通过阻断胆碱能途径对有机磷中毒所致脏器损伤有拮抗作用，而对非胆碱能途径造成的损害如中毒过程中产生的炎症介质及脏器损伤后产生的代谢产物及体内留存的有机磷农药等无清除能力。因此，血液净化技术被用来尝试清除急性有机磷中毒患者体内的毒物，且疗效显著[9]。目前，常用的有血液透析、血液灌流、血浆置换术和连续性血液净化等。其中，血液灌流能有效吸附体内有害代谢产物或外源性有毒物质，从而终止毒物对机体的毒副作用。而且对于脂溶性药物，大、中分子药物及与蛋白质结合的毒物治疗效果尤为明显。有研究表明[10]，血液灌流能迅速降低血浆中有机磷药物浓度，但24 h后可出现轻度反跳，可能由于血液中有机磷农药浓度降低后脂肪等组织中有机磷农药转至血液，进而提示临床抢救此类患者应尽早进行血液灌流。对于急性重度中毒患者在内科常规治疗基础上加用血液灌流能明显提高抢救成功率，降低病死率[11-12]。而血液透析是通过溶质弥散的原理，来清除小分子毒物或药物，血液灌流则对脂溶性高，易于蛋白结合的大分子毒物和药物有较强的吸附作用。故血液灌流加血液透析治疗有机磷中毒更为有效[13-14]。本研究表明血液净化疗法可降低中毒患者的严重程度，延长生存时间，初次血液净化时间是影响有机磷中毒患者预后的重要因素，有机磷中毒患者首次血液净化时间距中毒时间越短预后越好，生存时间越长。

综上所述，有机磷农药口服剂量、胆碱酯酶指数、初次血液净化时间和初次用药时间是影响有机磷中毒患者预后的4个主要因素。早期评估这些主要影响因素对有效指导临床治疗、观察病情变化、进行临床决策具有重要意义。

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MultivariateAnalysisofPrognosticFactorsforPatientswithOrganophosphorusPesticidePoisoning

ZHANG He,WANG Ying-fang,HU Feng,et al

(Department of Nephrology & Rheumatology,PLA No.150 Central Hospital of Luoyang 471031,China)

ObjectiveTo study the prognostic factors for organophosphorus pesticide poisoning patients.Methods120 cases with organophosphorus pesticide poisoning were studied and 13 factors such as age,dose of organophosphorus pesticide,AchE,time of initial hemoperfusion,total time of hemoperfusion,WBC,PLT,ALT,AST,Scr,blood glucose level,time of using drugs initially and blood K+level were evaluated by Log-rank test.The significant factors were evaluated by Cox’s proportional hazard index analysis to locate the significant factors related to prognosis.Results13 factors were all significant by Log-rank test(P<0.05).Dose of organophosphorus pesticide,AchE,time of initial hemoperfusion and time of using drugs initially were significant factors by Cox’s proportional hazard model(P<0.05).ConclusionDose of organophosphorus pesticide,time of initial hemoperfusion and time of using drugs initially are the four main factors.

organophosphorus pesticide poisoning；cox’s proportional hazard model；prognosis

2014-11-03

1.中国人民解放军第150中心医院肾病风湿科，河南洛阳 471031 2.河南科技大学医学院预防医学系，河南洛阳 471003

张贺(1977-)，男，河南平舆人，主治医师，从事肾病、中毒及血液净化研究工作。

R595.4

A

1672-688X(2014)04-0256-03