体外膜肺氧合致活化凝血时间延长超极限的原因分析及护理

2014-08-30赵雪红潘向滢

护理与康复 2014年7期

赵雪红，潘向滢

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)具有人工心和人工肺功能，是指将部分静脉血从体内引流到体外, 再经膜式氧合器在体外完成氧合及二氧化碳清除后，由驱动泵将血液回输体内。ECMO通过对循环呼吸功能较长时间的有效辅助使心肺得到充分地休息，支持期间保证全身氧供,维持机体内环境和血流动力学的相对稳定, 为心肺功能的恢复赢得时间[1]。静脉-静脉(V-V) 式ECMO是成人呼吸衰竭患者接受ECMO支持治疗的主要模式。治疗期间需要监测活化凝血时间(ACT)，通过调整肝素用量，使ACT维持在180～230 s[2]。2013年4月，本院H7N9专科病房收治人感染H7N9禽流感极危重患者12例，在行ECMO支持治疗中1例患者ACT时间长达999 s，经过对症治疗和精心护理，康复出院。现将ACT延长超极限的原因分析及护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，66岁。因发热、咳嗽5 d，胸闷2 d，H7N9病毒检测阳性，肺CT显示左下肺少许感染性病变、右下肺大片实变、右侧胸腔积液，于2013年4月20日1∶20收治入院。入院查体：意识清楚，体温37.4℃，脉搏139次/min，BP 111/59 mmHg，呼吸急促，氧袋面罩吸氧，脉搏氧饱和度(SpO2)80%～85%。1∶30予气管插管，插管距门齿深度23 cm，接呼吸机机械通气，PC模式，吸入氧浓度分数(FiO2)80%～100%，SpO290%～95%，机械通气期间出现人机对抗，给予丙泊酚、咪唑安定药物镇静。18∶00予20号深静脉留置针行颈内静脉置管、24号深静脉留置针行股静脉置管，行V-V(颈内静脉-股静脉)ECMO支持治疗，采用QUADROX氧合器，ROTAFLOW离心泵头以及配套管路，整个套包全部覆以BIOLINE肝素涂层，离心泵转速2 600～3 400转/min，血流量3.4～4.7 L/min，氧流量3～6 L/min。遵医嘱予磷酸奥司他韦抗病毒、哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、奥美拉唑护胃及肠内外营养等对症、支持治疗。每小时监测ACT值1次，肝素钠12 500 U+NS 50 ml(肝素钠稀释液)静脉泵入，在0.4～7.5 ml/h(100～1 875 U/h )范围内进行调整，使ACT维持在178～208 s范围。4月28日 1∶40发现氧合器内有1个血栓，23∶30发现氧合器内有3个血栓， 5月1日8∶30发现氧合器内5个血栓，加强监测氧合器前压及跨膜压，氧合器前压<300 mmHg，波动范围73～134 mmHg，跨膜压<100 mmHg，波动范围5～30 mmHg。4月29日，血小板计数(116～70)×109/L；4月30日，血小板计数(51～30)×109/L 。5月1日12∶30起，反复测ACT为 999 s(见图1)，以及血小板计数下降(见图2)，遵医嘱分别给予肝素钠减量至停用(见图3)，静脉输注血浆、血小板、人血纤维蛋白原、凝血酶原复合物和维生素K1治疗，治疗效果不佳；19∶45行人工肝治疗1次，期间观察各导管留置处及引流液均无出血，全身皮肤黏膜也无出血情况，经专家讨论后认为血管外弥散性凝血的可能性较大；22∶30予更换ECMO套包，根据ACT检测值调整肝素钠稀释液为5.3～1.2 ml/h静脉微泵维持，血小板计数未再明显降低，更换ECMO套包后每30 min监测ACT值1次，ACT时间控制在180～210 s，本例患者未再出现出血并发症，ACT时间稳定后监测改为1次/h。5月5日成功脱离ECMO。经上述治疗及护理，患者于5月30日出院。

A：静脉输注血浆400 ml、血小板12 U

B：静脉输注人血纤维蛋白原2 g、凝血酶原复合物800 IU、维生素K130 mg

C：人工肝治疗，血浆置换2 600 ml

D：更换ECMO套包

图1ACT值变化曲线

图2 血小板计数变化曲线

图3 肝素钠稀释液用量

2 原因分析

ACT能反映全血中各种凝血因子及血小板凝血状态的综合程度，同时也是ECMO支持期间监测肝素抗凝效果的最好手段。但是使用ECMO的情况下ACT的特异性影响因素仍未明确，可能仍与血小板、凝血因子和凝血物质的慢性消耗及功能下降有关。有报道[3],跨膜压达100 mmHg时提示微小血栓堵塞氧合器导致血流不通畅，因此监测氧合器膜前后压力，计算跨膜压(跨膜压= 氧合器前压力-氧合器后压力)有助于识别氧合器内血栓形成。氧合器前压力一般不<300 mmHg，压力过高提示血栓堵塞氧合器，可造成血小板减少，应考虑更换氧合器。本例患者氧合器前压波动范围73～134 mmHg，跨膜压波动范围5～30 mmHg，不支持因氧合器内大量血栓形成引起血小板减少，而导致ACT延长至999 s。根据说明书,使用的套包采用BIOLINE涂层技术，可为患者提供连续14 d的呼吸循环支持而无需中途更换。BIOLINE涂层技术是通过共价键和离子键结合的方法将高分子量肝素与生物材料表面预固定的多肽涂层共聚结合，既保证了肝素分子的连接稳定性，又保护了肝素分子的活性基序，所以ECMO套包管路接近天然内皮表面[4]。虽然肝素涂层技术减少了血液与异物表面接触的炎症反应，减少血小板的黏附及降低血小板功能，同时避免了大剂量肝素化，但是该技术仍无法达到理想的组织相容性[5]，且经血流长时间冲刷后会有肝素脱落[6]，使血小板与异物表面发生接触后大量粘附到人工装置上，引起血小板数量减少。另外，ECMO管路中的剪切应力也会使血小板产生聚集、释放反应，消耗大量血小板，同时其功能亦随之下降[7]。本例患者ECMO套包虽然只使用了12 d，但仍然考虑可能存在肝素脱落，从而引起管路组织相容性下降和剪切应力增加，使血小板数量下降、功能受损，结果导致ACT延长至999 s。

3 护理

3.1 ACT的监测 ECMO支持期间需要应用肝素抗凝，因此有出血的潜在风险，抗凝治疗过程中需每小时监测ACT值，并及时根据监测结果调整肝素用量，使ACT维持在180～220 s；通过监测ACT值、血小板数量及观察各穿刺点有无渗血，皮肤黏膜有无淤点、淤斑等症状体征，及时发现凝血功能异常。本例患者ACT值出现999 s时，合并有血小板数量减少，予停用肝素，输注血小板、人血纤维蛋白原、凝血酶原复合物等，以预防出血并发症的发生。

3.2 ECMO管路护理每小时评估管路是否有打折、扭曲、抖动及仪器运转情况。保持血泵水平位，用固定支架固定于专用推车上，管路留出一定的活动余地，便于护士帮助患者改变体位和床上活动，但避免过长，以免打折、扭曲引起血流速度减慢，在管路内形成血栓；ECMO支持期间，保持血流速度稳定，发现管路抖动、流速减慢等异常及时报告医生。在整个ECMO管路系统中，氧合器是最容易形成血栓的部位，每小时用手电筒照射整个体外管路和氧合器，尤其注意观察氧合器上血栓的数目；每12 h测定1次氧合器前后端压力；为避免促进氧合器上血栓形成，禁止在膜前输注血制品和促凝药物。本例患者ECMO治疗8 d后，氧合器上血栓数目由1个逐渐增多至5个，跨膜压波动范围5～30 mmHg，未提示血栓堵塞氧合器导致血流不畅，同时予输注血浆、血小板、人血纤维蛋白原、凝血酶原复合物等治疗时均采用膜后路径输注。