顾利慧，骆 宏 ，孙庆玲

(1.杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009；2.杭州市五云山疗养院，浙江杭州 310008)

动机性会谈(motivational interviewing，MI)是一种以来访者为中心，通过鼓励来访者探索并解决内心矛盾而诱发其行为改变的指导性行为改变方法[1]。MI技术已在各种健康行为干预中广泛应用，被证实具有良好的实际应用效果[2-6]，已经成为医疗保健领域一项重要而有效的行为干预技术。MI在国外应用较为成熟和广泛，并已培训了大量掌握MI技术的专业人员，但是国内对MI的培训还处于起步阶段。制定一套规范化的MI技能培训方案，帮助护理人员掌握MI技术是当前推广该技术所面临的一个重要问题。为此，笔者根据综合性医院临床护理实践的特点，制定了MI技术短程培训方案并予以实施，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 在知情同意的情况下，在杭州市第三人民医院内招募未接受过相关培训的护士24人作为研究对象，均为女性，年龄26～42岁，平均年龄(30.24±2.15)岁；学历：本科17人，大专7人；职称：护师16人，主管护师7人，副主任护师1人；工作年限5～25年。

1.2 培训方法

1.2.1 培训目标 受训护士能理解MI技术的基本理论，熟悉MI基本内涵；掌握MI的实施步骤；掌握MI的基本技术和策略，并能结合案例运用。

1.2.2 培训方案的制定及实施 由具有临床心理学研究背景的专家在参照国内外相关培训教材及培训范式[7-8]基础上，根据培训目标设计5次的培训课程方案。由长期从事MI领域应用研究、并具有培训经验的心理咨询师担任培训工作。培训采用理论授课、小组练习、演示点评三段式培训方法，每周1次，每次120 min，连续5周。

1.2.2.1 第1次培训 MI基本内涵与实践策略介绍。由培训师结合案例及生活体验介绍MI基本内涵和实践策略等理论知识。组织30～40 min MI案例示范，请受训护士观察与日常会谈方式的差异；受训护士自由组合成组，一般4人1组，每组成员固定，以小组为单位在组内分享观察心得，之后每组报告观察心得与疑问；培训师结合每组的观察心得与疑问，再解说MI内涵与实践策略，强调实践过程中对反馈式倾听的要求与方法。

1.2.2.2 第2次培训 “例外架构”和“目标架构”介绍与练习。 首先由培训师讲解“例外架构”与“目标架构”的基本概念、意义与方法，再组织受训护士组内训练与分组汇报活动，同时培训师适时切入予以指导，帮助受训护士理解和掌握相关理论知识和技巧。“例外架构”分正向自我介绍、相互赞美、重新架构、地毯式案例训练4个环节，通过正向自我介绍和互相赞美活动，让受训护士理解正向语言的暗示作用，体验赞美和预设建设性问句的功能；重新架构教学通过小组活动，帮助受训护士掌握重新架构的意义与运用的效果。“目标架构”部分通过刻度化的问句训练，如受训护士间自由互问：以1～10分来说，10分是很成功，那是什么样子，自己目前已经做到几分，如果可以再进步一分，是因为做了什么？你曾经做了什么让你有成功的感觉？互动活动中，培训师讲解刻度化问句、探查例外和目标设定的相关概念及方法，以帮助受训护士掌握刻度化问句、探查例外和如何将目标细化的方法。课后布置家庭作业让受训护士去发现一个美好的变化，下次课程分享。

1.2.2.3 第3次培训 “再次沟通与改变”介绍与训练。本次培训设计2次小组活动(让受训护士间分享对方不同及自己今天与昨天什么不一样，发现美好变化)，培训师结合活动介绍“再次沟通”的重点，强调“改变”的重要性与强化“改变”的方法，同时补充尚未介绍的MI理论，示范组织MI系统问句练习。训练：用培训师设计的MI系列问句，让小组成员轮流练习相互访问，并加上赞美与正向语言的回应，帮助受训护士掌握例外、预设、刻度化等问句的综合运用。训练中注重采用案例分享、角色扮演、头脑风暴等形式，熟悉MI所体现出的扩展性、开放式的思维方式，逐步理解MI在沟通中的应用原则和思维转变的可能性。

1.2.2.4 第4次培训 MI咨询流程介绍与车轮战练习。培训师先行理论讲授MI咨询架构与流程，再根据MI流程图，请受训护士轮流对话练习。车轮战练习请某一受训护士模拟个案，小组依序轮流以咨询员的角色回应，每组在回应前，先就当前情景讨论确定沟通重点与目的后再回应。培训师则适时的肯定，或切入回应，并引导受训护士练习以MI的方式介入，每组平均轮到2～3次。本次课程着重帮助受训护士系统理解MI咨询理念，掌握MI咨询流程与技巧。

1.2.2.5 第5次培训 独立综合练习与结束课程。培训师先对MI的内涵和实践策略简要回顾，再组织受训护士根据案例按MI流程行综合练习，同时培训师以观察者身份对各组进行观察、鼓励和指导。训练方式分小组内接龙式训练和组内固定角色训练，通过角色扮演及心得交流以进一步强化MI咨询流程与对技巧的运用。结束课程前帮助受训护士明确今后在院内继续联络、持续练习与相互支持的目标，并将目标具体细化。

1.3 评价方法

1.3.1 情景问卷评估 参照Miller的情景测验方法[9]，编制2套情景问卷，训练前使用1套，另1套用于训练后。每套问卷包括了2个护士在日常工作中经常遇到的情景，1个为护患关系情景，1个为护士内部关系情景。在知情同意的情况下，请受训护士根据每个情景的实际情况，独立地描述对该问题的沟通回应，并简略地写下对这些问题的日常处理方法，测试现场完成后收回问卷并进行评价分析。参考Miller等编制[7]的MISC谈话编码手册列出的人们在沟通行为中常见的15种表现，根据MI的理念，选取建议、肯定、开放式提问、激励和建构等5个维度对每位受训护士的回应进行编码，受训护士的回应中出现上述维度，计1次。最后比较受训护士培训前后在5个维度上行为计数的差异。

1.3.2 培训满意度和意见调查 自行设计调查表，分为闭合性问题和开放性问题两部分。闭合性问题包含培训模式、课程安排、教学方法、培训内容与个人需求和预期等方面的满意度，所有条目采用Likert 5级计分方法，分为满意、较满意、一般、有点不满意和不满意5个等级。开放性调查问题2个：参加此项目培训，您有哪些收获；您对本培训项目的建议和意见。调查采用不记名的原则，于第5次培训课程结束后发放，当场收回。共发放问卷24份，回收问卷24份，有效回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0进行分析，对客观编码的数据采用卡方交叉表进行检验。对培训满意度的计数资料采用频数和百分数描述，对开放性问题资料归类整理后，做文字描述。

2 结 果

2.1 情景问卷测评结果 整体MI行为计数培训前50次、培训后108次，经卡方交叉表检验，x2=91.746，P=0.000，培训前后受训护士的回应在5个客观编码维度的行为计数比较见表1。

表1 培训前后受训护士的回应在5个客观编码维度的行为计数比较 次

2.2 受训护士对培训满意度调查 见表2。

表2 24名受训护士对培训满意度调查 人(%)

2.3 受训护士主观收获 受训护士普遍反馈培训不仅掌握了一项新的干预技术，有助于更好的开展护理工作。同时，MI作为一项心理学技术能让自己以积极的态度面对工作和生活；有利于与患者及其家属建立和谐的护患关系，更好地沟通；以欣赏的眼光面对同事，有助于融洽同事关系，在工作中更好的协作；增强个人赋能感，更易体会到工作生活中的成就感与幸福感。

2.4 受训护士对培训的建议与意见 主要集中在两个方面：培训后结合案例还不能全面运用MI方式进行沟通，希望提高课程中训练时间的比例；为方便护士课后参考练习与提高，建议按病种制定标准化的MI干预方案。

3 讨 论

3.1 短程培训方案设计符合科学理论依据并能有效帮助护士掌握MI技术 著名成人教育学家大卫·库伯提出了“经验学习圈”理论，认为学习过程是由4个阶段构成的环形结构，包括具体经验、反思观察、抽象概念和积极实践。具体经验是让学员完全投入到一种新的体验中；反思观察是让学员对体验加以反思；抽象概念是让学员理解观察的内容并吸收，使之成为符合逻辑的概念；积极实践是让学员验证这些概念并运用到制定策略和解决问题中去。本培训方案符合“经验学习圈”理论，课程中理论知识讲授属于知识的“体验阶段”；受训护士对培训师示范进行观察讨论，对讲解知识加以思考和讨论等属于“反思观察”；受训护士在小组讨论中交流汇报是将理论知识与以往经验结合并抽象为一种理论概念的过程，即为“抽象概念”阶段；培训课程注重对MI技术的训练，各项训练活动与结合案例的模拟则属于“积极实践”阶段。由此，四个环节的安排能够形成“经验学习圈”理论中的四个阶段的闭合回路，符合成人学习的一般规律，能有效保证培训效果。多样化的教学方式可提高培训效果[10]，本培训采用理论讲授、角色扮演、案例模拟和小组讨论等多种形式组合的教学方法，通过换位思考、体验、讨论、交流和实践训练，有助于强化受训护士对知识技能的理解和掌握。表1显示，培训后的护士在沟通情景中采用的建议、肯定、开放式提问、激励和建构等MI行为计数高于培训前，培训前后比较，差异有统计学意义。说明本研究采用的5次短程培训能有效帮助护士掌握MI技能。同时，培训满意度调查显示，护士对本培训项目满意度的综合评价达95.8%。说明此培训方案受护士欢迎与好评。

3.2 MI短程培训能提升护士的赋能感并优化护患关系和同事关系 赋能作为一种过程，是识别、促进、提高人们利用资源解决自身问题的能力，以达到满足自我需求，实现自我控制的过程[11]。MI重视正向积极例外，以带出思考和行动的各种选择性与可能性，其本身就是一个赋能导向的技术。培训师在进行案例分享时，都会以生活中的点滴为例，影响受训护士以正向的眼光重新检视自己对家庭、工作、生活的看法，而能更欣赏自己目前已经拥有的，增加了受训护士对自己生活和工作的“赋能感”，更能体会到工作生活中的成就感与幸福感。受训护士多数表示在案例示范或训练者间的互动中，触动了其对生命的思考，能以积极的心态面对生活与工作中的困境，有助于与患者及家属更好的沟通，建立和谐的护患关系；以欣赏的眼光面对同事，有助于融洽同事关系，在工作中更好的协作。

3.3 培训需改进的事项 MI作为一项心理学范畴的行为干预技术，从业人员需要具备相关的心理学理论和技能基础，而护理人员相对缺乏系统培训。在培训满意度调查中发现受训护士认为MI基本技能中的单一问句容易掌握，但在模拟案例训练中还不能全面运用MI方式进行沟通，希望课程中增加练习时间。同时，希望有按病种制定的标准化MI干预方案，以便课后参考练习与提高。结合上述问题已对培训方案进行改进，有待在下次培训中验证。

参考文献：

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[11] Gibson CH. A concept analysis of empowerment[J].J Adv Nurs, 1991,16(3):354-361.