潘夏蓁，方希敏，方 瑶，屈敏吉

(1．香港大学深圳医院，广东深圳 518053；2.深圳市儿童医院，广东深圳 518053； 3.温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000)

连续性血液净化(continuous blood purification,CBP)技术也称连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)，是急危重症患者重要的治疗、支持手段，目前已经广泛应用于急性肾功能不全、重症胰腺炎、严重感染、难治性心力衰竭等多种疾病[1]，包括连续性静脉静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)、连续性静脉静脉血液透析等多项技术。CBP治疗过程中通常需要动态监测危重患者的血生化项目[2]，经血管反复穿刺采血给患者带来痛苦，也增加了护理工作量。何燕芬等[3]报道，通过深静脉置管持续输液中采血标本查血常规和生化是可行性的，但血标本是否可以通过血液滤过管路采集目前还没有充分的循证依据。2010年1月至2012年6月，笔者对温州医科大学附属第一医院31例CVVH患者通过血液滤过管路采血标本测定血生化，以探讨CVVH治疗过程中经血液滤过管路采血标本行血生化检查的可行性。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：温州医科大学附属第一医院急诊监护室行CBP治疗患者，经股静脉临时置管，为CVVH模式，获得患者或授权家属的知情同意书。符合纳入标准患者31例，男21例，女10例；年龄35～84岁，平均(60.24±19.89)岁；基础疾病：心血管疾病10例，中毒4例(有机磷中毒2例、药物中毒1例、百草枯中毒1例)，感染性休克3例，多发伤3例，肺部感染2例，其他9例；22例CBP治疗中采用普通肝素钠(12 500 U/支)从血液滤过管路输入端持续泵入抗凝，9例因病情原因，未使用任何抗凝剂。

1.2 仪器设备 所有患者均使用PrismaFlex血滤机、PrismaFlex M100型滤器、Tyco单针双腔临时导管 [型号为11.5 Fr/Ch(3.8 mm)×16 cm]。置换液由AK200 Ultra血液净化机配制，配方中无糖，其中钠140 mmol/L、氯105～110 mmol/L、钾3.0 mmol/L、碳酸氢根34 mmol/L。血流速度设定为200 ml/min，血泵前泵(PBP)置换液设定为800～1 000 ml/h，置换液总量根据患者体重设定为35 ml/(kg·h),前后稀释百分比为50%。

1.3 研究方法 采用前瞻性研究，自身配对设计。在CBP治疗过程中，当医嘱需要采血检验时，按照2010版血液净化标准操作流程(SOP)提出的采血方法之一[2]，首先选择“更换液袋”模式或设PBP泵速度为0，血流速度以正常速度运转5 min后，规范消毒，同时经患者静脉和血液滤过管路输入管离患者最近(距离动脉端红色接口10 cm处)的采样点各采集1份血标本，同时送检查血生化。采血完毕即恢复PBP泵的流速。

2 结 果

31例患者不同部位采血标本的血生化检验结果比较见表1。

表1 31例患者不同部位血生化检验结果

3 讨 论

3.1 管路采血对Prisma机器运行的影响 Gambro Prisma系列血液净化机的系统操作手册中指出，允许操作者使用20号或更小直径的针头采集血液样品或液体样品，但将针插入采样点时应使用无菌技术。可见，采用正确的技术从管路采血是被Prisma机器所允许的，不会破坏管路的密闭性及影响滤器的正常使用。

3.2 再循环对管路采血的影响 单针双腔血液透析临时管是由两个独立的管腔(输入管和回输管)进出于同一深静脉，两个腔的前端开口仅相距4 cm。因此，在一定的血流速度下，经滤器半透膜净化后的血液从回输端回到管腔时，会有少部分血液又从输入端流出进行再次循环。再循环率与置管的位置和置管的长度有关，与心率、一定范围内的血流速、导管类型、置管时间无关[4-6]。股静脉置管、置管长度小于20 cm的情况下，再循环率可高达26.3%[7]。操作过程中，若调换输入管与回输管，再循环率将大大增加，从而影响血液净化效果[8]。因此，从理论上讲，由于再循环的存在，输入端采集的血液成分并不完全代表患者全身实际的血液成分。再循环率的大小直接影响到输入端采集的血液与全身实际血液成分差异的大小。

3.3 管路采血对检验结果的影响 本研究发现，血清钠、血清钾、血清氯、血清肌酐、血清尿素氮等检验值从PrismaFlex机血滤管路输入端指定的采样点采血与血管采血比较，差异无统计学意义，但血糖检验值管路采血与血管采血比较，差异有统计学意义。分析原因，可能血液在体外循环受无糖的置换液稀释后血糖值明显下降，回输血管时由于再循环的存在，造成输入端管腔内血液血糖值相对体内偏低，而净化后的血液经全身循环、代谢及补充，血糖相对升高，但采用含糖的置换液是否能减少因再循环产生的影响还有待进一步研究证实；同时，管路采血行血生化检验中，非目前配方的置换液因再循环产生对电解质、血清肌酐等影响也还需进一步研究证实。本研究结果提示，CVVH治疗时，正确的管路采血可以代替血管采血行部分血生化检验。

3.4 管路采血的注意事项 2006年的美国透析充分性临床实践指南中指出，减慢血流速至100 ml/min维持大约15 s，再循环率可降至最低[9]。2010版血液净化SOP中也提到另一种管路采血方法为：设超滤速度为0，减慢血流速至50 ml/min维持10 s，停止血泵，于20 s内从动脉端抽取血标本或设超滤速度为0，减慢血流速至100 ml/min，15～30 s后从动脉端抽取血标本。但PrismaFlex血滤机新增加了PBP泵，而PBP置换液输入位置距离动脉端采样点仅6 cm，血流速越慢，PBP流速越快，PBP置换液对采样点血标本的影响就越大，因此，采血前PBP置换液停泵时间与血流速、PBP速度有关，为3～5min[2,9]，停泵时间过长，会影响治疗效果。由于血流速减慢或血泵停止易促成凝血，因此本研究选择血液净化SOP中提到的另一种维持正常血流速的采血方法。本研究前期的预试验中，有6例血标本因采血前关闭PBP泵3～4min，所有检测项目值均显著低于实际值，分析原因，本研究中的血滤机增加了PBP泵，且PBP置换液流速较大，3～4min还是会存在采样点血标本被置换液稀释的影响，因此在实验阶段，均采取关闭PBP泵5min。另需注意：管路采血时血流速过快，会造成血细胞的破坏而影响检验结果。

参考文献：

[1] Aldawood A.Outcome and prognostic factors of critically ill patients with acute renal failure requiring continuous renal replacement therapy[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(6):1106-1110.

[2] 陈香美.血液净化标准操作规程2010版[M].北京:人民军医出版社,2010:47，68-69.

[3] 何燕芬,郑建美,项一清,等.严重烧伤后深静脉置管持续输液中采血对33项检验值的影响[J].护理与康复,2012,11(11):1052-1053.

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[5] Sefer S,Kes P,Degoricija V,et al.Recirculation of urea and dialysis efficiency using dual-lumen dialysis catheters in various locations: may the venous lumen of the catheter be used as the arterial lumen and vice versa?[J].Lijec Vjesn, 2003,125:1-5.

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[8] Atapour A,Mosakazemi M,Mortazavi M,et al.Access recirculation in jugular venous catheter in regular and reversed lines[J].Iran J Kidney Dis,2008,2(2): 91-94.

[9] The National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative.Clinical practice guidelines for hemodialysis adequacy[J].Am J Kindney Dis,2006，48(7):30-31.