陆美英，陈 燕，洪爱莲，王 军

(湖州市妇幼保健院，浙江湖州 313000)

早产儿经口喂养是一个综合的、复杂的、涉及多方面因素的机制，从管饲喂养到完全经口喂养是提高早产儿存活率的关键环节，也是早产儿营养支持的最重要阶段和最困难阶段之一。目前国内尚无规范的早产儿经口喂养管理及临床指南，早产儿经口喂养准备主要依据临床医务人员自身的实践和经验，过渡时期的干预研究极少。口腔运动干预(oral motor interventions，OMIS)由Fucile等[1]提出，是指采取口腔按摩、口腔支持、非营养性吸吮(non-nutritive sucking,NNS)等方法，对新生儿唇、颌、舌、软腭、咽、喉等与吸吮-吞咽-呼吸相关的组织或肌肉群进行感官刺激，改善口咽机制的生理基础和功能。国外已有研究显示[2]，口腔运动干预能有效促进早产儿吸吮-吞咽-呼吸功能的成熟，改善早产儿营养期的喂养状况。2012年1月至12月，本院NICU对64例早产儿进行口腔运动干预，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：母亲无严重妊娠合并疾病及并发症；早产儿，胎龄≤34周；禁食或鼻饲喂养；生命体征平稳；无合并消化道畸形、无心血管系统畸形、无代谢类疾病、无遗传性疾病等，亦无窒息史、呼吸窘迫、颅内出血、辅助通气等重症；取得监护人书面签字同意，医院伦理委员会通过。符合纳入标准早产儿128例，按随机数字表分为对照组和观察组各64例。对照组：男35例，女29例；胎龄29～34周，平均(32.17±2.23)周；出生体重1.504～2.102 kg，平均(1.95±0.42)kg；分娩方式为自然分娩37例、剖宫产27例；1 min Apgar评分5～10分，平均(7.93±2.46)分，5 min Apgar评分7～10分，平均(8.91±1.78)分。观察组：男33例，女31例；胎龄29～34周，平均(32.09±2.48)周；出生体重1.501～2.023 kg，平均(1.90±0.39)kg；分娩方式为自然分娩36例、剖宫产28例；1 min Apgar评分5～10分，平均(7.97±2.31)分,5 min Apgar评分7～10分，平均(8.94±1.77)分。两组早产儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法 两组早产儿禁食期间遵医嘱予静脉营养，根据早产儿成熟度、胃耐受情况等逐步予鼻饲喂养或经口奶瓶喂养；均使用本院NICU提供同一公司生产的奶粉。喂养期间密切观察早产儿面色、呼吸、脉搏氧饱和度和心率的变化，如有异常立即停止喂养。

1.2.1 对照组 在禁食及鼻饲期间按NICU常规护理。在准备经口喂养前，予无孔橡皮空奶嘴试吸吮，吸吮表现较好者予经口喂养，喂养时予适当的体位，促进喂养时生理稳定，避免呛咳、窒息等不良后果；如吸吮表现一般及较差者，暂不改喂养方式，继续鼻饲喂养。

1.2.2 观察组 早产儿禁食、鼻饲及经口喂养期间给予口腔运动干预。

1.2.2.1 非营养性吸吮 在禁食及鼻饲喂养期间，予无孔橡皮空奶嘴吸吮练习，每次吸吮时间2 min，3 h 1次，鼻饲喂养时将非营养性吸吮安排在鼻饲前15～20 min。

1.2.2.2 口腔按摩刺激 口腔按摩参考Boiron等[3]及吕天婵等[4]介绍的操作方法，禁食及鼻饲喂养期间由专门经过培训的责任护士洗净双手，戴无菌手套，以食指力度适宜地对早产儿口周及口腔内结构进行叩击或按摩，每天2次，安排在2次鼻饲之间，由于时间过长易引起早产儿烦躁及应激消耗，将口腔按摩干预时间设为30 s。

1.2.2.3 口腔支持 经口喂养时，护士手持奶瓶并支撑早产儿下颌和脸颊，包裹好早产儿并调整适宜的姿势，使早产儿头部支撑和体位处于合适状态；对不会含住乳头、不会吸吮或吸吮能力较弱等发育欠佳的早产儿，予颌、颊支撑腭裂喂养模式。

1.3 评价内容及方法 每天09∶00、12∶00及15∶00，研究组成员直接观察和录像观察喂养表现，收集和整理早产儿喂养进程、口腔运动功能、吸吮表现及住院时间等数据。

1.3.1 早产儿喂养进程 由专人负责记录早产儿喂养进程：禁食时间、鼻饲营养时间、完全经口喂养时间。开始经口喂养以首次经奶瓶喂养为准，第1天1～2 ml/次，以后逐量增加。完全经口喂养为连续48 h均经奶瓶喂养，喂养量达15～20 ml/次。

1.3.2 吸吮表现观察 自行设计监测表格，由专人负责评价及填写。观察指标包括：早产儿经口喂养时节律和强度，嘴唇、舌头、下颚的协调性，吸吮时其口唇的密闭性，吸吮-吞咽-呼吸的节律性和协调性，以1～5分评分，1分为最低，表现为吸吮节律紊乱，吸吮无力，嘴唇、舌头、下颚运动不协调，口唇密闭性差，大量奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸节律不齐、协调性差；2分表现为吸吮节律较紊乱，吸吮力气软，嘴唇、舌头、下颚运动较紊乱，口唇密闭性较差，持续有少量奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸节律不齐、协调性较差；3分表现为为吸吮节律偶有紊乱，吸吮力气较软，嘴唇、舌头、下颚运动较协调，口唇密闭性一般，有少量奶液间断流出，吸吮-吞咽-呼吸节律较齐、协调性一般；4分表现为吸吮节律较均匀，吸吮有力，嘴唇、舌头、下颚运动较协调，口唇密闭性较好，偶有奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸节律较齐、协调性较好； 5分最好，表现为吸吮节律均匀，吸吮有力，嘴唇、舌头、下颚运动协调，口唇密闭性好，无奶液流出，吸吮-吞咽-呼吸节律整齐、协调，比率为1∶1∶1。

1.3.3 口腔运动功能 研究者在早产儿首次经口喂养和完全经口喂养时采用新生儿口腔运动评估量表(NOMAS)对早产儿进行评估。该量表由Braun等[5]于1986年研制，后经Palmer等[6]予以修订，是国外较为成熟的评估工具，可用于测评新生儿口腔运动功能，共28条目，分别对下颌开闭速率、节律、一致性以及舌运动方向、范围和速率6个方面进行评估,并将吸吮型态划分为正常(10条目)、失调(8条目)和障碍(10条目)3种型态。正常型态总分20分，分数越高表明吸吮功能越好；失调型态总分8分，障碍型态总分10分，分数越低表明吸吮功能越好。该量表具有较好的信效度[6]，本研究中采纳彭文涛等[7]的建议，测评时间为30 s。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验和秩和检验。

2 结 果

2.1 两组早产儿喂养进程比较 禁食时间：观察组为1～8 d，对照组为1～7 d；鼻饲营养时间：观察组为1～10 d，对照组为1～12 d；开始经口喂养到完全经口喂养时间：观察组为0～13 d，对照组0～17 d，两组早产儿喂养进程比较见表1。

表1 两组早产儿喂养进程的比较d

2.2 两组早产儿经口喂养吸吮表现比较 见表2。

表2 两组早产儿经口喂养吸吮表现比较 分

2.3 两组早产儿经口喂养时NOMAS评分比较 见表3。

表3 两组早产儿经口喂养时NOMAS评分比较 例(分)

2.4 两组早产儿住院时间比较 对照组早产儿住院时间36～57 d，平均(47.54±7.48)d；观察组早产儿住院时间34～51 d，平均(42.28±6.87)d，采用秩和检验，Z=-3.63，P<0.05。

3 讨 论

3.1 口腔运动干预对早产儿经口喂养的影响分析 当前我国对早产儿经口喂养过程的干预措施大多针对增强吸吮吞咽能力来改善[8]。口腔运动干预是国外新生儿重症监护病房喂养支持策略和技术之一，主要包括非营养性吸吮、口腔按摩刺激以及口腔支持技术[9]。我国在口腔按摩和口腔支持方面的技术研究不多，吕天婵等[4]运用口腔运动方案干预早产儿经口喂养，结果显示该方案能缩短早产儿从管饲喂养到完全经口喂养的过渡时间，认为口腔运动干预能提高早产儿中心或周围神经结构的成熟，进而提高早产儿的吸吮能力和协调吸吮-吞咽-呼吸能力，与本研究结果一致。

3.1.1 推进早产儿喂养进程及缩短住院时间 口腔支持可协助早产儿更好地吞咽，通过提高下颌骨的稳定性和下颌压力为早产儿达到最佳吸吮提供支持，对脸颊、颏部、颌部的支持可提高奶瓶喂养过程中吸吮的有效性。Boiron 等[3]对29～33周的早产儿进行口腔支持干预，其研究结果表明，口腔支持组完全经口喂养时间较对照组缩短4.7 d，且早产儿喂养表现改善，表现在吸吮活动增强、摄入奶量比增加、奶瓶喂养次数增多。本研究显示，口腔运动干预后，观察组禁食、鼻饲营养天数及达到完全经口喂养天数、平均住院天数均较对照组缩短，与Boiron 等[3]报道结果一致。说明口腔运动干预对加快早产儿进食能力的发育起到积极作用，接受干预的早产儿能更快更安全地达到经口喂养，提高早产儿生存质量的同时缩短住院时间，降低医疗费用。

3.1.2 有助于改善早产儿喂养表现 Boiron等[3]曾使用Powerlab测量口腔按摩对早产儿吸吮脉冲的影响，结果表明，口腔按摩组的吸吮压力(0.35 mmHg)较对照组(0.18 mmHg)显著增加(P<0.001)，口腔按摩组的吸吮活动也有明显加强。本研究显示，观察组干预后早产儿口腔运动功能正常型态例数较对照组明显增多，且舌头和下颌吸吮表现更好，虽然两组在初始吸吮时的节律和强度无明显差异，但干预后早产儿吸吮时嘴唇、舌头、下颚的协调性及口唇的密闭性较对照组明显改善，吸吮-吞咽-呼吸节律性和协调性也更高(P<0.05)，这与国内靳铁霞[10]研究相符。

3.2 研究不足 本研究样本量受限制，所得结果还需经过反复验证，研究组成员将继续收集病例，进一步深入探讨适合早产儿经口喂养的干预策略及效果，以便为尽快建立基于循证的早产儿经口喂养指南、规范临床管理提供依据。

参考文献：

[1] Fucile S，Gisel E，Lau C．Oral stimulation accelerates the transition from tube to oral feeding in preterm infants[J]．J Pediatrics，2002，141(2)：230-236．

[2] Arvedson J，Clark H，Lazarus C，et al．Evidence-based systematic review:effects of oral motor interventions on feeding and swallowing in preterm infants[J]．American Journal of Speech-Language Pathology，2010，19(4):321-340．

[3] Boiron M,Da Nobrega L,Roux S,et al.Effects of oral stimulation and oral support on non-nutritive sucking and feeding performance in preterm infants[J].Dev Med Child Neurol，2007，49(6):439-444．

[4] 吕天婵,张玉侠，胡晓静，等.早期口腔运动干预方案改善早产儿经口喂养的效果评价[J].中华护理杂志,2013,48(2):101-105.

[5] Braun MA, Palmer MM.A pilot study of oral-motor dysfunction in“at-risk”infants[J].Phys Occuper Ther Pediatr,1985,5(4):13-26.

[6] Palmer MM,Crawley K,Blanco IA.Neonatal Oral-Moto Assessment Scale: a reliability study[J].J Perinatol,1993,13(1):28-35.

[7] 彭文涛,王迎,魏珉.新生儿口腔运动评定量表的信效度及反应度研究[J].护理学杂志,2010,25(21):37-39.

[8] 徐小平,詹建华,俞钱华.喂养不耐受早产儿的护理[J].护理与康复,2013,12(1):43-44.

[9] Simpson C,Schanler RJ,Lau C.Early introduction of oral feeding in preterm infants[J].Pediatrics,2002,110(3):517-522.

[10] 靳铁霞.口腔操协同非营养性吸吮对极低出生体质量新生儿吸吮吞咽功能障碍的影响[J].当代医学,2011,17(22):10-11.