刘前 柴燕 关秀军 林丽晴

二尖瓣腱索断裂临床特点及彩色多普勒超声诊断价值

刘前 柴燕 关秀军 林丽晴

二尖瓣腱索断裂是一种较少见的危重心脏病急症, 典型表现为重症喘气、呼吸困难等急性左心衰竭, 有时可表现为渐进性慢性心力衰竭,临床及时确诊对正确治疗及改善预后有重要意义。本文回顾性分析1989年2月～2012年12月收治的12例患者的病例资料及彩色的普血流成像(CDFI)检查结果, 探讨其临床表现特点及CDFI特征, 旨在提高对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对本院1989年2月～2012年12月收治的12例住院患者的病历资料, 包括临床表现、CDFI改变、X线胸片、心电图等资料进行回顾性分析。

1.2 超声诊断标准 二维心脏超声(2DE)在胸骨旁左心长轴切面或心尖左室长轴切面上, 二尖瓣失去腱索牵拉作用,二尖瓣膜前叶或后叶呈“连枷样”运动改变, 收缩期脱入左房, 舒张期进入左室, 对合点位于或超过瓣环水平面2 mm以上, 可显示一细带状回声。CDFI显示收缩期二尖瓣大量偏心性反流信号。

2 结果

2.1 临床表现 12例中男7例, 女5例, 年龄16～72岁, 平均年龄49.7岁, 其中7例因劳累或负重所诱发急性起病, 表现为重症喘气、呼吸困难等急性左心衰竭、肺水肿, 6例呈渐进性心力衰竭。12例中伴有胸痛8例, 双下肢水肿7例。心脏听诊心尖部均有响亮收缩期杂音, 向左腋下或心底部传导, 伴第一心音减弱。

2.2 心电图和X线胸片 心电图显示窦性心动过速8例,心房颤动3例,左心室肥大劳损4例。X线胸片显示左房、左室轻度增大6例, 肺瘀血水肿8例。入院诊断为风湿性心脏病二尖瓣关闭不全3例, 冠心病急性心肌梗死2例, 高血压性心脏病1例, 其中并发急性左心衰竭8例。另外5例原分别诊断为胃癌、脓毒血症并感染性心内膜炎和重度二尖瓣脱垂, 而漏诊二尖瓣腱索断裂。

2.3 心脏超声 12例中2DE显示二尖瓣前叶或后叶活动度增加呈完全或局部性连枷样改变, 二尖瓣前后叶扑动,二尖瓣不能正常闭合, 其中伴左室增大8例, 左房增大10例, CDFI显示二尖瓣左房收缩期大量偏心反流血流信号, 诊断前叶、后叶腱索断裂各6例, 部分腱索断裂9例, 完全腱索断裂3例。结合临床资料病因诊断为感染性心内膜炎1例, 冠心病心肌缺血2例, 风湿性心脏病、高血压性心脏病和心肌病各1例,6例病因不清, 考虑为特发性。其中首次CDFI诊断二尖瓣腱索断裂7例, 3例仅考虑二尖瓣脱垂并关闭不全,后复查CDFI确诊 4 例。

3 讨论

二尖瓣腱索在解剖上分为3级, 分别连接二尖瓣前叶或后叶和乳头肌, 与二尖瓣环、左心室壁一起构成二尖瓣装置,在功能上相互精确协调。对保证左室正常充盈和有效射血,以及防止二尖瓣血液反流有重要意义。二尖瓣腱索断裂是临床上急性二尖瓣关闭不全最常见的病因之一, 可继发于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、冠心病心肌缺血、二尖瓣脱垂和胸部外伤等, 部分原因不明, 多为自发性。主要病理改变为二尖瓣的纤维组织增生, 腱索黏液样变性［1］, 可因劳累或负重诱发突发起病。

二尖瓣腱索断裂典型表现为急性重症喘气、呼吸困难等左心衰竭、肺水肿表现 , 部分呈渐进性慢性心力衰竭［2］。病情的轻重主要取决于二尖瓣腱索断裂的部位及数目, 以及原有心脏病情况。二尖瓣腱索断裂时,收缩期二尖瓣急性大量血流反流, 左室前向射血急剧减少, 导致低血压或休克；左房压和肺静脉压急剧增加引起急性肺瘀血、肺水肿, 进而发生肺静脉高压和右心衰竭。临床上心脏听诊心尖部可闻及响亮收缩期反流样杂音, 向左腋下或心底部传导, 常提示重度二尖瓣反流, 进而考虑二尖瓣腱索断裂的可能。临床上需与风湿性心脏病二尖瓣关闭不全、急性心肌梗死合并乳头肌功能不全及急性呼吸窘迫综合征等进行鉴别。由于最初认识不足, 本组有6例非急性起病、心脏杂音较轻和原有心脏病者,临床上误诊或漏诊为其他心脏疾病。

胸壁心脏超声(TTE)是诊断二尖瓣腱索断裂常用的方法,典型表现在左心室长轴及四腔心上显示二尖瓣脱垂, 并且在收缩期和舒张期活动度增大, 呈连枷样改变, 二尖瓣不能正常闭合, 伴有左房左室增大, CDFI显示二尖瓣重度偏心性反流血液信号, 对诊断二尖瓣断裂的阳性率约70%～90%［3］, 本组8例有以上表现而首次确诊。由于受胸壁肺组织及超声束角度等技术因素限制, TTE在判断腱索摆动和二级腱索断裂部位仍有一定的局限性, 有时对二尖瓣次级腱索部分断裂仅观察到二尖瓣收缩期脱入左心房, 仅诊断为二尖瓣脱垂。如显示二尖瓣瓣叶大部分或全部脱入左心房, 或瓣尖指向左心房底部, 且瓣尖上有腱索飘动, 则应考虑二尖瓣腱索断裂。卢中秋等［4,5］通过对比研究TTE和经食道心脏超声(TEE)结果表明, TEE因可多切面更敏感准确显示部分腱索断裂的局部连枷样改变, 二尖瓣断端回声飘动等特点, 诊断的敏感性和特异性达100%, 明显优于TTE, 对确定病因和鉴别诊断有重要价值。TEE已成为诊断二尖瓣腱索断裂的最佳影像技术之一, 对二尖瓣腱索断裂的确诊、诊断分型以及选择手术方式等均有重要临床价值。

二尖瓣腱索断裂并急性心力衰竭治疗有其特点, 根据美国心脏病协会最新修订的2013年心力衰竭治疗指南［6］, 强调对心力衰竭基础病因和合并症治疗。药物治疗主要是扩张外周血管, 增加左室前向射血, 减少二尖瓣反流, 减轻肺瘀血而缓解症状。根据TTE尤其是TEE确定腱索断裂的部位和程度, 外科选择二尖瓣修复术或二尖瓣置换术。近些年来国内外逐渐开展经导管二尖瓣修复术(TMVR)［7］, 通过Mitra Clip系统金属钳钳住二尖瓣前后叶的中间部分, 人为形成双孔二尖瓣, 明显缩小瓣口面积, 减少二尖瓣反流, 显著改善心功能及逆转左室重构, 对有些外科手术高危或禁忌证的二尖瓣次级腱索断裂合并重度二尖瓣关闭不全患者成为一种有效的方法。

［1］ 王彩荣, 刘强.二尖瓣腱索断裂的超声诊断及病因病理分析.中国超声医学杂志, 2000, 12(6)：438-441.

［2］ 罗晓亮, 乔树宾, 袁建松, 等.二尖瓣腱索断裂292例临床分析.中华心血管病杂志, 2009, 37(3):253-256.

［3］ 吴伟春, 罗晓亮, 王浩, 等.二尖瓣腱索断裂295例超声与手术结果的比较研究.中国医学影像学杂志, 2011, 19(7):555-557.

［4］ 陈良龙, 孙旭东, 李金同, 等.经胸及经食管超声心动图对二尖瓣腱索部分断裂的诊断.中华超声影像学杂志, 1999, 8(3):136-139.

［5］ 卢中秋, 倪显达, 孙成超, 等.经胸和经食道超声心动图诊断非风湿性二尖瓣脱垂伴部分腱索断裂的价值.中国超声医学杂志, 2003, 19(6):414-417.

［6］ Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines.J Am Coll Cardiol, 2013(62):e147-e239.

［7］ 葛均波, 周达新, 潘文志, 等.经导管二尖瓣修复术治疗重度二尖瓣反流的初步经验.中华心血管病杂志, 2013, 41(2):99-102.

2014-04-21］

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