陈文丽

不典型心肌梗死28例临床分析

陈文丽

目的 探讨不典型急性心肌梗死的临床特点和治疗结果, 总结误诊的原因及减少误诊的措施。 方法 回顾性分析28例不典型急性心肌梗死患者的临床资料。结果 在28例患者中, 当心肌梗死发生时, 其临床表现及症状均不典型, 导致误诊增加, 虽经积极抢救治疗, 病死率仍高, 占17.86%(5例)。 结论 提高对不典型急性心肌梗死的认识, 详细分析临床资料, 全面体检, 尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测, 警惕不典型心肌梗死的发生, 降低死亡率。

不典型；心肌梗死；临床特点

急性心肌梗死(AMI) 是冠心病的严重类型, 在发达国家, AMI是心血管疾病死亡的第一位。近年来发病率呈逐渐上升的趋势［1］。症状典型患者常表现为心前区呈压榨样疼痛或胸骨后疼痛, 诊断比较容易, 但部分患者临床表现常常不典型,甚至表现为其他临床症状［2］, 因而在临床上容易造成漏诊和误诊。现将本院收治的28例不典型急性心肌梗死患者的诊治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例为本院2008年6月～2013年11月急诊及住院患者。男16例, 女12例, 年龄40～83岁, 平均年龄61岁。其中有高血压6例, 糖尿病1例, 慢性胃炎2例,急性脑血管病2例。发病诱因：酒后3例, 其余无明显诱因。

1.2 临床表现 28例患者入院后均根据心电图的动态演变、心肌酶学检查确诊为急性心肌梗死, 均无典型的胸痛表现。主要表现以上腹痛、恶心、呕吐的7例, 咳嗽、咳痰、气憋、呼吸困难6例, 四肢冰凉、神智淡漠、血压下降、脉搏快5例, 左臂左肩疼4例, 脑血管病3例, 左侧上牙痛2例, 颈部疼痛1例。

1.3 心电图改变 在28例患者中, 18例患者心电图出现ST段抬高的改变, 4例患者出现ST段水平压低并有动态演变, 2例患者ST段水平压伴有冠状T波改变并有动态演变; 2例心房纤颤患者经治疗2 h后复查心电图出现典型ST段抬高的改变; 2例患者出现三度房室传导阻滞。

1.4 误诊情况 误诊为急性肠胃炎1例, 急性胆囊炎1例,消化道溃疡1例, 急性胰腺炎1例, 呼吸系统疾病2例, 脑血管病1例, 休克1例, 心律失常1例, 心力衰竭1例, 牙痛2例, 肩周炎1例, 颈椎病1例。

1.5 治疗措施 入院后给予吸氧、心电监护、血压监测、低分子肝素钙抗凝、拜阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀钙调脂、血压正常者应用硝酸制剂止痛, 合并心律失常心力衰竭、心源性休克患者给予相应治疗, 对于不能确诊的患者, 实时监测心电图及心肌酶变化, 并给予对症处理, 明确诊断后按上述治疗处理。有静脉溶栓适应证患者给予尿激酶静脉溶栓治疗, 三度房室传导阻滞患者行临时起搏器治疗;部分患者行急诊PTCA治疗, 部分患者行择期PTCA治疗。

2 结果

在28例患者中, 初次就诊时确诊14例, 确诊率50%, 误诊14例, 经治疗后, 好转23例, 其中5例因并发心源性休克、恶性心律失常抢救无效死亡, 占17.86 %。

3 讨论

心肌缺血是由于血流灌注满足不了心肌的需要, 持续的心肌缺血导致组织损伤、心肌细胞死亡, 引发心肌梗死［3］。在临床上, 对于典型的急性心肌梗死, 诊断并不困难, 但对部分患者, 尤其是老年患者对病史叙述不够准确, 症状不典型,很容易造成临床上的误诊、漏诊, 且其并发症较多, 死亡率较高。在本组28例患者中, 初次就诊时误诊14例, 误诊率50%。不典型AMI症状常有下述表现：①胸痛不明显或无胸痛：常见于高龄、糖尿病患者, 与心肌的神经支配与牵涉有关。②疼痛性质及部位不典型：因心脏的脏层与壁层胸膜都分布有迷走神经感觉纤维, 心肌缺血和缺氧, 就会刺激咽部的迷走神经的感觉纤维, 从而引起咽部不适的症状,可误诊为咽喉炎、牙痛、头痛。③部分患者的症状表现为上腹部疼痛,这也有可能是由于下壁心肌梗死所导致的, 但是往往会被误诊为急性胃炎或胆囊炎, 当AMI发生时很可能造成迷走神经张力增加而出现消化系统症状, 本院曾有一位因恶心、呕吐就诊的老年患者, 输液过程中感胸部不适, 行心电图检查诊断为下壁心肌梗死。④肢体瘫痪：急性心肌梗死会引起排血量的急剧下降, 导致心源性脑供血不足而瘫痪［4］。另外, 对表现为颈静脉怒张, 血压下降者, 应考虑到右室心肌梗死的可能。⑤老年患者常有脑动脉硬化, 脑供血不足, 心肌梗死使脑血流进一步减少, 诱发或加重脑循环障碍的症状, 甚至出现意识障碍, 易误诊为脑血管病［5］。⑥不明原因低热：一定要警惕急性心肌梗死的可能性、及时描记心电图并进行血清酶学检查, 并严密观察病情, 注意动态演变以防误诊、漏诊,使患者得到及时的诊治, 防止医疗纠纷事件的发生。

总之, 为防止不典型心肌梗死的漏诊、误诊需要注意以下几点：①对于存在上腹疼痛同时伴随有恶心呕吐、胸闷憋气的患者需要先进行消化系统疾病的排除, 但是要警惕AMI的可能, 及时进行心电图检查加以排查；②当患者出现原因不明的心衰或是休克现象时立刻进行心电图检查防止心肌梗死发生；③中老年患者, 尤其是60岁以上的老年患者是发生不典型性心肌梗死的高危人群；对有高血压、糖尿病、心脑血管竟外等高危因素的患者更应该引起高度的重视。对于临床上不易解释的症状, 要及时行心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白测定, 尤其是肌钙蛋白对确定心肌梗死作用显著；④临床医生应详细询问病史, 全面体检, 尤其注意心电图、动态心电图、心肌酶谱的监测, 以尽量减少不典型心肌梗死的误诊。以利及早发现病情变化和确诊, 挽救患者生命。

［1］ 叶任高, 陆再英.内科学.第6 版.北京：人民卫生出版社, 2004:283-293.

［2］ 周贤根.不典型急性心肌梗死20首诊误诊分析.实用医学杂志, 2009, 25(2) :260.

［3］ 黄宇, 邱建平, 陆纪德.急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗后非犯罪血管不同治疗策略对患者主要心脏事件心功能的影响.实用医学杂志, 2009, 25(21) :3616.

［4］ 牛长斌.不典型心肌梗死临床诊治分析.中国现代医生, 2009(23): 184-185.

［5］ 徐亮, 郭海鹏, 范波胜.不典型心肌梗死误诊40例分析.中国误诊学杂志, 2010, 10(1):82.

2014-04-17］

450000 郑州市第三人民医院