黄 伟，游晓波

HUANG Wei，YOU Xiao-bo

(1.泸州医学院，四川 泸州646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都610072)

面颈部的软组织缺损可源自于创伤、肿瘤切除术后或者烧伤后疤痕挛缩等，该区域的修复重建面临缺乏局部组织这一难题。目前，面颈部的重建依然是使用各种复合组织瓣覆盖［1～3］。游离皮片移植操作简单，但术后颜色与周围组织不匹配，疤痕挛缩明显。远距离游离皮瓣组织移植可以提供柔韧的组织量。但转移后皮瓣的颜色并不理想，且需要过长的手术时间及显微外科设备及技术要求［4，5］。临床观察发现，与原发的缺陷部位距离越近，移植后的皮瓣颜色越相似［6］。重建该地区的最佳方法是一个薄而柔软，具有良好的肤色、质地的皮瓣。术后患者面颈部活动不受限，有重建感觉功能的条件，供区并发症最小。自从软组织扩张器被开发来获得额外的皮肤组织修复缺损创面的报道后，组织扩张技术和皮瓣移植修复技术就紧密地联合在一起［7，8］。锁骨上动脉扩张皮瓣满足以上所有要求。本文对锁骨上动脉扩张皮瓣的历史、应用解剖、设计和制备及其在面颈部的修复重建外科中的应用作一综述。

1 历史

1979 年，Lamberty［9］在血管解剖的基础上首次描述了锁骨上动脉皮瓣。但是由于其较高的远端坏死率，在随后的临床应用中一直备受争议［10］。直到经过Pallua［11，12］进一步的解剖学研究后，详尽地描述了应用锁骨上的岛状皮瓣对烧伤后瘢痕挛缩的修复重建。至此锁骨上动脉皮瓣被重新看作面颈部缺损修复重建的一个可靠的选择［13］。近年来，经扩张后的锁骨上动脉皮瓣受到越来越多的国内外学者关注，并展开对其在头颈部整复外科的研究和应用。

2 应用解剖

在胸锁乳突肌后缘、颈外静脉和锁骨中段所围成的三角区域，锁骨上动脉［11］由颈横静脉浅支垂直发出后，在斜方肌前缘及副神经浅面行向后外，然后于三角肌筋膜的浅面横向肩峰关节走行，沿途营养从锁骨上区域至三角肌腹侧的皮肤及皮下组织［12，14］。皮瓣的回流静脉较多，主要的静脉回流是与颈横动脉以及颈外动脉伴行的相关静脉通过穿支静脉回流至浅表的颈静脉。皮瓣的感觉神经受锁骨上神经支配，起源自颈丛第3、4 颈神经。锁骨上神经的主干出现于胸锁乳突肌后缘中点深面并且在锁骨上方1 ～2 cm 穿过深筋膜至浅面。分为内侧、中间及外侧三个分支，分别涉及到颈部、肩部以及同侧上胸壁的神经支配［15］。

3 组织瓣的设计与制备

术前依据面颈部畸形情况结合锁骨上动脉的应用解剖，设计以胸锁乳突肌后缘中点深面并且在锁骨上方1 ～2 cm 为蒂并向外下方伸展的预扩张组织皮瓣，其前、后、内、外侧界分别至同侧第二肋间上缘、斜方肌前缘、胸骨正中线、肩峰外三角肌中段。

在设计皮瓣外侧做切口，逐层切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，在深筋膜下紧贴肌膜浅面分离出囊腔，分离在直视下进行，尽可能保留来自蒂部方向的血管，充分止血，在皮瓣下腔隙内放置适当容量的扩张器。扩张器注水2 ～3 个月，大多数可以超量注水50% ～100%，注水停止后扩张器至少留置2 周，再行二期手术。

二期手术取出扩张器，按设计切开皮瓣的外、下、内缘，在筋膜下层由远及近解剖皮瓣，到达锁骨时应谨慎分离，钝性剥离为主，近蒂部时可保留血管周围部分组织、静脉及神经，并时刻观察远端血运。扩张皮瓣边缘增厚的纤维囊壁可适当切开，使皮瓣充分展开舒平。切除瘢痕或病变组织，将制备好的皮瓣推进或旋转覆盖至面颈部继发创面，以皮瓣无张力为佳。将皮瓣蒂部卷成管状。颈肩部创面置入血浆引流管后可直接缝合。充分引流。术后4 ～6周行血液循环训练后即可断蒂，同时修整蒂部。如有必要，术后1 ～3 个月可行皮瓣修薄术。

4 临床应用

Khouri 等［16］利用预制诱导扩张(PIE)锁骨上皮瓣成功地重建1 例全额及两例大面积鼻缺损患者。方法是将一个颞顶筋膜瓣转移到同侧锁骨上窝皮下的腔隙，同时将皮肤扩张器植入筋膜皮瓣及锁骨上皮肤以下。经过充分的扩张，扩张后复合组织筋膜皮瓣就可以安全地转移到面部缺损区域。Pallua等［17］应用扩张的锁骨上岛状皮瓣修复12 例已经接受皮片移植后出现色素沉着及较大疤痕，需要再用大面积皮瓣修复重建的患者。他们认为，扩张的锁骨上岛状皮瓣可以提供大量的颜色和纹理匹配的纤薄组织，供区没有并发症，无需漫长的手术时间和较高成本，术后重建效果好。Margulis 等［18］通过预制胸肩峰动脉的锁骨上扩张皮瓣修复重建的颈部疤痕挛缩畸形。该血管特殊的解剖位置、长度和旋转弧度使其成为预制后锁骨上扩张皮瓣能成功转移的一个极好保证。供区组织扩张不仅可以使我们能覆盖更大的颈部范围，还通过扩张的组织形成以及局部脂肪组织的萎缩改变了转移皮瓣的形态学特征。Topalan 等［19］以前臂游离筋膜皮瓣作为载体的锁骨上动脉扩张皮肤的转移修复术，成功修复了26 例半面部严重烧伤以及3 例面部损伤患者(20 例男性，9例女性，平均年龄23 岁，平均随访时间3 ～4 年)，所有的转移皮瓣均存活，无较大并发症发生。Xie等［20］利用胸锁骨上动脉的胸廓分支(TBSA)营养的锁骨下带蒂扩张皮瓣修复面颈部较大皮肤缺损。该系列病例中，患者年龄3 ～49 岁(共30 个皮瓣，其中6 例患者是双侧皮瓣)，最大皮瓣面积25 cm × 25 cm，最小皮瓣面积15 cm × 10 cm。26 个皮瓣完全存活。1 例(3.3%)出现皮瓣全部坏死并接受逆行游离皮片移植手术。3 例(10.0%)发生局部坏死。通过平均10 个月的后期随访，皮瓣的颜色和纹理与受区匹配良好，没有观察到明显的皮瓣挛缩现象。Zan 等［21］总结了2005 年5 月至2011 年7 月总共69例不同前胸壁皮瓣应用于面颈部修复重建。其中33 例锁骨上动脉胸廓分支的带蒂皮瓣(带蒂的TBSA 瓣)，11 例胸内动脉脉穿支皮瓣(有蒂的IMAP瓣)、8 例游离的IMAP 瓣、4 例扩张的TBSA 皮瓣，17 例预制皮瓣和3 例预制扩张皮瓣扩张。旨在提出一个面颈部修复治疗纲要，它建议我们根据面颈部不同的畸形的特点/缺损和前胸部区域主要的血管来选择一个个性化的修复皮瓣。诸多文献中提到的锁骨上动脉皮瓣平均大小约为10 cm×30 cm;对于扩张皮瓣的宽度可以达到15 cm。Pallua 等［22］提及其临床经验中成功转移的锁骨上动脉扩张皮瓣最大长度为35 cm。

综上所述，扩张的锁骨上动脉皮瓣技术，不仅能提供大量纤薄、柔软组织，而且使术后皮肤的颜色、质地、感觉均与修复区较相匹配，具有极佳的功能和审美的效果。其应用于面颈部修复重建是一种实用有效、安全可靠的方法。

［1］Angrigiani C，Grilli D. Total face reconstruction with one free flap［J］.Plast Reconstr Surg，1997，99(6):1566-1575.

［2］Zimman OA. Reconstruction of the neck with two rotation advancement platysma myocutaneous flaps［J］. Plast Reconstr Surg，1999，103(6):1712-1714.

［3］Rose EH.Aesthetic restoration of the severely disfigured face in burn victims:a comprehensive strategy［J］.Plast Reconstr Surg，1995，96(7):1573-1585.

［4］Yang JY，Tsai FC，Chana JS，et al.Use of free thin anterolateral thigh flaps combined with cervicoplasty for reconstruction of postburn anterior cervical contractures［J］.Plast Reconstr Surg，2002，110(1):39-46.

［5］Tsai FC，Yang J，Mardini S，et al.Free split-cutaneous perforator flaps procured using a three-dimensional harvest technique for the reconstruction of postburn contracture defects［J］. Plast Reconstr Surg，2004，113(1):185-193.

［6］Chin T，Ogawa R，Murakami M.An anatomical study and clinical cases of‘super-thin flaps＇ with transverse cervical perforator［J］. Br J Plast Surg，2005，58(4):550-555.

［7］Masser MR. The pre-expanded radial free flap［J］. Plast Reconstr Surg，1990，86(2):295-301.

［8］Kenney JG，DiMercurio S，Angel M. Tissue expanded radial forearm free flap in neck burn contracture［J］.J Burn Care Rehabil，1990，11(5):443-445.

［9］Lamberty BG.The supra-clavicular axial patterned flap［J］.Br J Plast Surg，1979，32:207-212.

［10］Blevins PK，Luce EA.Limitations of the cervicohumeral flap in head and neck reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，1980，66:220.

［11］Pallua N，Machens HG，Rennekampff O，et al. The fasciocutaneous supraclavicular artery island flap for releasing postburn mentosternal contractures［J］.Plast Reconstr Surg，1997，99:1878-1884.

［12］Pallua N，Magnus NE. The tunneled supraclavicular island flap:an optimized technique for head and neck reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2000，105:842-851.

［13］Di Benedetto G，Aquinati A，Pierangeli M，et al. From the‘charretera＇to the supraclavicular fascial island flap:revisitation and further evolution of a controversial flap［J］. Plast Reconstr Surg，2005，115:70-76.

［14］Vinh VQ，Van Anh T，Ogawa R，et al.Anatomical and clinical studies of the supraclavicular flap:analysis of 103 flaps used to reconstruct neck scar contractures［J］. Plast Reconstr Surg，2009，123:1471-1480.

［15］Sommerlad BC，Boorman JG.An innervated flap，incorporating supraclavicular nerves，for reconstruction of major hand injuries［J］.Hand，1981，13(1):5-11.

［16］Khouri RK，Ozbek MR，Hruza GJ，et al. Facial reconstruction with pre-fabricated induced expanded(PIE)supraclavicular skin flaps［J］.Plast Reconstr Surg，1995，95(6):1007-1015.

［17］Pallua N，von Heimburg D. Pre-expanded ultra-thin supraclavicular flaps for(full-)face reconstruction with reduced donor-site morbidity and without the need for microsurgery［J］. Plast Reconstr Surg，2005，115:1837-1844.

［18］Margulis A，Agam K，Icekson M，et al.The expanded supraclavicular flap，prefabricated with thoracoacromial vessels，for reconstruction of postburn anterior cervical contractures［J］. Plast Reconstr Surg，2007，119(7):2072-2077.

［19］Topalan M，Guven E，Demirta S，et al. Hemifacial resurfacing with prefabricated induced expanded supraclavicular skin flap［J］. Plast Reconstr Surg，2010，125(5):1429-1438.

［20］Xie F，Wang J，Li Q，et al.Resurfacing large skin defects of the face and neck with expanded subclavicular flaps pedicled by the thoracic branch of the supraclavicular artery［J］. Burns，2012，38(6):924-930.

［21］Zan T，Li H，Du Z，et al. Reconstruction of the face and neck with different types of pre-expanded anterior chest flaps:a comprehensive strategy for multiple techniques［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2013，66(8):1074-1081.

［22］Pallua N，Timm P. Wolter. Moving forwards:The anterior supraclavicular artery perforator(a-SAP)flap A new pedicled or free perforator flap based on the anterior supraclavicular vessels［J］. Plast Reconstr Surg，2013，66:489-496.