田 青，李 文

(中国人民解放军第452 医院妇产科，四川 成都610021)

产科出血严重地威胁孕产妇的生命，是造成孕产妇死亡的首要原因，而子宫切除是治疗产科重症子宫出血，挽救孕产妇生命的一种重要措施。现将我院10 年间围生期急症子宫切除5 例患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999 年1 月至2008 年12 月10 年期间我院共收治产妇2395 人次，其中经阴道分娩者910 人次，剖宫产分娩者1485 人次，产科急症行子宫切除5 例，占分娩总数0.2%。5 例子宫切除患者中初产妇1 例，经产妇4 例，其中1 例既往有古典式剖宫产病史;年龄27 ～38 岁;孕周31 ～41 周。

1.2 方法 5 例患者中3 例因子宫破裂行子宫切除术，均为经产妇，流动人口，未行产前检查，足月孕在家分娩2 ～8 小时未果，因出现剧烈腹痛伴休克症状急诊来院就医。其中1 例既往有古典式剖宫产手术史，分娩致子宫体前壁瘢痕完全破裂;1 例胎儿呈横位分娩致子宫右侧壁完全性破裂。上述2 例入院时子宫破裂症状、体征典型，行急诊剖宫产术，因破口修补困难，行子宫次全切除术。另1 例患者来院时宫口开全，先露0，宫体轮廓存在，子宫体压痛不典型，但行阴道检查时有大量鲜血流出，急行剖宫产，术中证实巨大儿持续性枕后位致子宫下段后壁及宫颈后壁破裂，修补困难行子宫全切术。5 例中其余2 例因胎盘植入行子宫次全切除术，其中1 例为足月初产妇，患者要求剖宫产，术中发现胎盘植入，剥离面出血多，经创面缝合，宫腔填塞效果不佳，行子宫次全切除术;另一例为经产妇，31 周宫内孕完全性前置胎盘大出血行剖宫产术，术中见胎盘完全覆盖宫口，部分胎盘植于子宫左侧壁下段，有大量鲜血涌出。经给予缩宫素和欣母沛注射收缩子宫、子宫按摩、子宫胎盘剥离面出血处缝扎止血、宫腔填塞纱布及缝扎子宫动脉等处理，出血似乎减少，缝合子宫切口，关腹。关腹后血压再次下降，阴道内有大量鲜血流出，术中共出血约3000 ml，立即再次开腹行子宫次全切除术。

2 结果

5 例患者均有出血性休克的表现，失血量1600～3000 ml，术中术后均给予双通道补液、输血抗休克及抗感染等治疗，输血量500 ～1600 ml。切除子宫送病理均符合临床诊断。5 例产妇均痊愈出院，住院7 ～14 天。新生儿除横位胎儿死胎1 例外，其余4 例均存活。

3 讨论

产科出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因［1］。产科急诊子宫切除是治疗产科急症子宫出血、抢救孕产妇生命的最为有效的手段之一，在我国，产科急诊子宫切除发生率0.027% ～0.3%［2］。20 世纪50年代产科子宫切除指征多为子宫破裂、胎盘早剥、产时感染、宫缩乏力等，而80 年代后胎盘因素导致的子宫切除有逐渐增多趋势［3］。本文收集的仍以子宫破裂为主，这与分娩人群有关，其中3 例子宫破裂患者均为流动人口的经产妇，自恃有分娩经验，忽视产前检查，孕期存在的瘢痕子宫、横位及巨大儿等能致子宫破裂的高危因素未被患者认知，患者盲目在家分娩，导致子宫破裂产后大出血。有报道指出2000 ～2008 年间全国孕产妇死亡率城市增加了0.0375%，可能与流动人口增多有关［4］。因此加强产前监护，特别是流动人口的产前监护很有必要。产后出血导致的孕产妇死亡大多可以避免或创造条件可以避免［1］。

一般而言，对于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂引起的产后出血，在经其它保守治疗无法去除这些病因或病理改变，出血仍难以控制，则立即行子宫切除［5］。本组1 例中央型前置胎盘伴胎盘植入孕妇，术中出血凶猛，经积极保守治疗后，出血似乎减少，快速缝合子宫，关腹。术后立即再次行阴道检查，见阴道内仍有大量鲜血涌出，患者再现休克症状及体征，重新评估上述措施，认为止血效果不佳，果断开腹行子宫切除术，挽救了患者生命。前置胎盘在临床处理过程中应参考前置胎盘临床诊断与处理指南，全面评估患者病情，制定合理诊治方案［6］。胎盘因素引起的难以控制的产科出血如有以下情况，需及时行子宫切除术:①穿透性胎盘植入，合并子宫穿孔并感染;②完全性胎盘植入面积＞1/2;③做楔形切除术后仍出血不止者;④药物治疗无效者或出现异常情况等;⑤胎盘早剥，一旦发生严重子宫卒中也应果断地行子宫切除［5］。救治子宫破裂所致产后出血如有下列情况应及时切除子宫:①破裂时间长，估计已发生继发感染;②裂口不整齐，子宫肌层有大块残缺，难予行修补术或修补后估计伤口愈合不良;③裂口深，已伸到宫颈［5］。本组3例子宫破裂患者均存在上述情况而及时行子宫切除，患者得到有效救治。

另外，术前与患者及家属充分沟通非常必要，特别是术前已诊断为前置胎盘、子宫破裂等，应告知可能出现产后大出血、子宫无法修补需行子切除子宫，并告知手术有膀胱、输尿管等子宫周围器官损伤的风险。手术台上一旦发现因保守方法不能止血时，应当机立断做出子宫切除方案并得到患者家属的认可，以避免因家属不能认同手术方案而延误治疗。本文3 例子宫破裂和1 例中央型前置胎盘，因术前交代清楚，术中再次交待病情及手术必要性时，治疗方案很快得到患者家属理解，手术得以顺利进行。

［1］陈锰，刘兴会.产后出血的急救［J］.实用医院临床杂志，2013，10(2):22.

［2］马水清，边旭明，郎景和.产科临床中的子宫切除术［J］. 中国实用妇科和产科杂志，2011，17，(1):39.

［3］刘艳.产科急症子宫切除及其相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2006，21(18):24992-25001.

［4］熊庆，梁娟.孕产妇死亡率及死亡构成的变化趋势［J］.实用妇产科杂志，2010，26(1):1.

［5］贺晶，徐冬.急症子宫切除术在产后出血中的应用和评估［J］.中国实用妇科和产科杂志，2009，25(2):112.

［6］赵茵，罗青清，邹丽，等.前置胎盘临床诊断与处理热点问题解析［J］.实用医院临床杂志，2013，10(2):17.