李 玲，詹 宇，张光全，廖 忠，吴先麟，蒲成容

(成都市第六人民医院普外科，四川 成都610051)

我院1991 年4 月至2013 年7 月实施胆总管探查术2500 例，用微小的创伤解决好胆总管问题，加快了患者康复［1］，现将临床经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男1067 例，女1433 例，年龄10 ～94 岁，平均年龄43.2 岁。术中探查胆总管指征:①术前超声或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆管水成像(MRCP)明确提示胆总管内结石1521 例(60.8%);②超声提示胆总管扩张、胆总管下段可疑结石562 例(22.5%);③超声虽然没有提示胆总管问题，但术前巩膜、皮肤见轻度黄疸者178例(7.1%);④术前检查没有提示胆总管问题，但术中见胆囊管直径大于0.5 cm、胆囊内结石却小于0.5 cm 探查胆总管126 例(5.0%);⑤因胆总管直径大于1 cm 探查者113 例(4.5%)。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，右上腹肋缘下根据剑突肋角宽窄个体差异选择直、斜、横三种不同的小切口，长约4 ～6 cm，3 把直角拉钩显露胆囊及Calot 三角。首先进行胆囊切除术［2］。胆囊切除后显露胆总管，经扩张的胆囊管残端放入纤维或电子胆道镜探查胆总管及取石。不能经胆囊管残端放入胆道镜者胆总管壁缝2 针牵引线，穿刺抽出胆汁后切开胆总管，因切口小术者手指不能触及胆总管，用直角取石钳取出胆总管中上段的结石，胆总管下段及肝门处结石术中用胆道镜取出，难取的胆管末端嵌顿结石术中用等离子或钬激光碎石仪先将结石击碎，再用网篮取出。在胆道镜明视下判断胆总管结石已取净，胆总管内无明显炎症者行胆总管一期缝合，用3/8 圆3×10 细针和3-0 丝线，1 mm 针距全层间断粘膜对粘膜致密缝合，深部打结技术采用本院自制的深部打结器。若胆总管内有明显炎症等无一期缝合指征者，视胆总管内径选择适合的T 形管引流胆总管。经胆囊管残端探查取石者，双重结扎胆囊管。温氏孔旁均置乳胶管引流，乳胶管和T 管在切口右下方分别戳孔引出。术后2 ～3 天拔除乳胶管引流，3 周后T 管造影无残余结石4 周拔除T 管。有残余石于术后6 周经T 管瘘道用胆道镜取出。

2 结果

全组86 例(3.4%)因操作困难延长切口至8 ～10 cm。1521 例术前胆总管内确切结石探查有结石1473 例，阴性探查48 例(3.2%)。562 例可疑结石探查有结石359 例，阴性探查203 例(36.1%)。178例术前只有黄疸者有结石94 例，阴性探查84 例(47.2%)。126 例术中根据胆囊管内径、胆囊内结石大小而探查者有结石50 例，阴性探查76 例(59.3%)。113 例胆总管内径大于1 cm 探查有结石46 例，阴性探查67 例(61.9%)。阴性探查总例数478 例(19.1%)。全组2444 例(97.8%)术后恢复顺利。术中胆总管末端损伤21 例(0.84%)，其中术后1 例并发消化道大出血死亡，其余病例无并发症。残余结石29 例(1.97%)，均用胆道镜取出。漏胆26 例(1.04%)，每天经乳胶管流出100 ～200 ml 胆汁样液体，均3 周左右自愈。1026 例(41%)胆总管一期缝合者均未发生漏胆，其中926 例(90.3%)获1 ～22 年随访无并发症。

3 讨论

3.1 术中探查胆总管方法选择 主要是在显露的胆总管上切0.5 ～1.0 cm 小口，足够放入各型胆道镜及取石网。我们根据纤维镜或电子镜的前端内径切开胆总管，以刚好能放入胆道镜而不过多切开胆总管长度。对继发性胆总管结石，胆囊管被结石通过，胆囊管存在不同程度的扩张，胆囊管内径大于0.5 cm 时，只要略用胆道探条扩张残端胆囊管，一般胆道镜放入并不困难。用胆道镜经胆囊管残端取胆总管结石，避免了切开胆总管。然而临床上能顺利经胆囊管残端取石较少，主要存在以下几方面的问题:①胆道镜插入困难，目前常用较细的胆道镜为5 mm 左右，若胆囊管残端内径小于0.5 cm，多数胆道镜不能放入，试图用血管钳扩张残端胆囊管是危险的。②胆道镜能插入，但胆总管内的结石明显大于0.5 cm，不能拉出，网篮抓住的结石强行通过胆囊管容易发生撕裂伤，不可取。③由于胆囊管汇入胆总管是锐角，胆道镜插向肝门困难，因此取胆囊管汇合部以上的结石不但难度极高，而且容易并发胆道撕裂。④部分患者的胆囊管与胆总管并行一段距离才汇入胆总管，而且并行的胆囊管粘膜存在螺旋瓣等因素都影响胆道镜的进入和取石。罗昆仑等［3］采用胆囊管开口微切开胆管能顺利经此放入胆道镜，并用5-0 可吸收线连续缝合胆总管微切口1～2 针。

3.2 胆总管下段嵌顿结石的处理 对胆总管下段嵌顿结石，施术者往往想试图用传统胆道金属探条把结石推入十二指肠，但成功机率很小，而且此动作将患者置于危险之中。本组21 例胆总管下段医源性损伤多数发生在无碎石仪的微创手术初期，并且切开胆总管后全部使用过金属探条通下段。仅依靠胆道镜技术对付下段嵌顿结石可行但术者辛苦，只有利用金属活检钳一点一点把结石凿洞碎裂致松动或缝隙，让网篮或气囊导管伸过嵌顿结石远端就能取出结石，此方法虽然费时费力，但行之有效，能解决中等硬度的嵌顿结石。若遇坚硬的结石就难以见到进展，胆道镜下长时间操作也会造成胆总管下段出血及损伤。而胆道碎石是术中胆总管下段嵌顿结石的克星，我们使用过3 种不同种类的胆道碎石仪。①第一代国产DLZ-1 型等离子体碎石仪:较松软的嵌顿结石，1 ～3 次击碎，中等度硬结石碎10 ～20 次虽然有作用但胆道黏膜出血常见，坚硬结石几乎无效。②美国Power Swite 钬激光碎石仪:坚硬结石1～3 次击碎，碎石功能十分强大，是碎石的利器。但是，钬激光的光导纤维束，虽然细却质地坚硬，不能弯曲，经胆道镜操作孔插入后胆道镜前端只能达到10 ～20 度角弯曲，若胆总管内径没有1.5 cm 的扩张程度，光导纤维束根本不能对准嵌顿结石，应用十分有限。③河北三河第二代国产DLZ-1 型等离子体冲击波碎石器:由于是导线碎石，可经胆道镜轻易插入，不影响胆道镜前端做治疗性弯曲，可轻松对准嵌顿结石，而且此型碎石导线前端部分进行了关键创新，碎石功能强大，可比美钬激光，是价廉物美的国产胆道碎石仪。

3.3 胆总管一期缝合技术 胆总管一期缝合最适宜于继发性胆总管结石或胆总管探查阴性者，一期缝合胆总管的先决条件是术中必须使用胆道镜检查以确保胆总管内无残留结石，其次是胆道内无明显炎症改变和Oddi 括约肌头开口通畅。缝合胆总管的关键是采用血管吻合用的针线轻柔细致操作，即可减轻胆总管壁的缝合损伤，又能严密缝合胆总管。我们采用以下几点可确保一期缝合的安全性:①术中胆道镜反复明视确定胆总管内无残石。②术中胆道镜直视下确定胆道没有炎性絮状物和胆管壁明显充血水肿，不用金属探条探胆总管下段，以免造成Oddi 括约肌充血水肿致乳头不畅，内镜下见到注入的水确切通过Oddi 括约肌不受阻。③细针细线严密缝合胆管壁是基本技术要求。从切开的胆总管两角开始缝合，中间还有0.5 cm 时缝线不打结吊起，缝完后一起打结是最后几针胆管前壁的确切缝合是不漏胆的关键。李勇等［4］用5-0 无损伤可吸收线，针距及边距保持1mm，并间断缝合胆管切开处肝十二指肠韧带桨膜层。Zucker［5］用4-0 薇乔线间断缝合胆总管切口4 ～7 针，边距约1.5 mm，针距约2.0～2.5 mm，体内打结。王帅等［6］用6-0 可吸收PDS线连续全层缝合胆总管切口，针距为1.0 mm。田青山等［7］用4-0 微乔可吸收缝线全层连续缝合，针距约1.5 ～2.0 mm，边距约1 ～1.5 mm，提拉缝线张力适中，缝合后在胆总管切口处置1 块干纱布，放置2～3 min，证实无胆汁渗漏后，局部喷涂医用生物蛋白胶，小网膜孔处常规放置多孔负压引流管接负压球。

［1］薄成容.80 岁以上老年患者腹腔镜胆囊切除术围手术期应用快速康复理念的护理效果观察［J］. 实用医院临床杂志，2011，8(4):137-138.

［2］张光全，林琦远，廖忠，等.微小切口胆道外科临床应用20000 例报告［J］.现代临床医学，2011，37(1):24-26.

［3］罗昆仑，方征，余锋，等.腹腔镜经胆囊管开口微切开胆管并一期缝合胆管治疗胆囊结石合并胆管结石［J］.中华肝胆外科杂志，2013，19(5):349-351.

［4］李勇，周林，谭群亚，等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合53 例临床疗效分析［J］.中国内镜杂志，2013，19(4):437-439.

［5］Zucker KA.Surgical Laparosopy［M］. 胡三元，译. 腹腔镜外科学.第2 版.济南:山东科学技术出版社，2006:79-80.

［6］王帅，黄汉飞，段键，等.胆总管一期缝合术与T 型管引流术治疗胆总管结石的对比研究［J］. 中华普通外科杂志，2013，28(5):351-353.

［7］田青山，王皓，吴新民，等.胆总管探查一期缝合与T 管引流术治疗胆总管结石的对比分析［J］. 中国普通外科杂志，2012，21(8):1016-1018.