王 镪综述，杨洪吉审校

WANG Qiang1，YANG Hong-ji2

(1.泸州医学院，四川 泸州646000;2.四川省医学科学院·四川省人民医院器官移植中心，四川 成都610072)

联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分晚期肝癌的根治性手术。该手术主要针对部分晚期肝癌侵及过多正常肝组织，常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行则分两期进行，一期手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉结扎，一段时间后待病侧肝脏萎缩同时健侧肝脏代偿长大行二期手术，切除病侧肝脏。2012 年德国医生Schnitzbauer等［1］首先报道了该项手术，之后Santibanes 和Clavien 建议对这种手术方式重新命名，并予正式命名为ALPPS，接着ALPPS 迅速在全球各地医院开展并推广。现就近年来ALPPS 应用现状及进展作一综述。

1 ALPPS 的形成

对于原发或继发的肝脏恶性肿瘤患者而言，外科手术切除是唯一可能根治的治疗方式。肝切除术，一项非常重要的限制因素是残肝体积。较大范围肝切除的患者，由于残肝太少而导致的术后肝衰是一种严重的并发症。为了避免对于肝脏恶性肿瘤患者肝切除术后小肝综合症的发生，体积和功能充足的肝脏被认为是相对手术时间更应该得到保证的［2］。成熟肝细胞在正常状态下极少分裂，但其保留着潜在的再生能力。在多种原因造成肝组织明显破坏时，能表现出较强的再生能力。肝脏肿瘤分期切除设想由此产生。两期肝脏切除术，最先被Adam 等［3］描述，即一期结扎或栓塞病侧肝叶门静脉，二期完整切除病侧肝脏。两期肝脏切除术可以使通常认为不能根治性切除肝肿瘤的可切除性提高20%，因此被认为是比较有效的方法［4］。两期肝切除手术的一期手术，最早为单纯栓塞(PVE)或结扎门静脉(PVL)。单纯栓塞或结扎门静脉可以使健侧肝脏在3 ～8 周内增长25% ～40%。由于肿瘤分期的存在，PVE 并不是总是可行的，其缺陷已被注意到。患者的原发肿瘤本身具有不可根治切除性且只可能在术中被发现，而这类患者可能由于术前影像学证据而决定被实施了不必要的PVE;在健侧肝脏充分增生之前，患者的肿瘤可能已经发生扩散［5］。ALPPS 手术则是为了克服上述不足而于传统PVE、PVL 产生发展形成的。原位劈肝导致肝叶间门静脉脉络的破坏，从而引起了病侧肝脏门静脉血流的丧失和肝脏营养因素的重新分配。由于新生血管的形成和肝叶间灌注持续存在被肝实质的离段所阻止，接近完全离段肝实质可获得肝组织增生的平均值为74%，明显高于单独结扎或栓塞门静脉所获得的数值［6］。

2 适应证、禁忌证与手术方法

对于原发或转移性肝癌，由于残肝体积过小不适用一期手术切除的患者，可考虑ALPPS 手术。关于ALPPS 适应证的选择，Schnitzbauer 等［1］报道的25 例肝癌行ALPPS 手术患者，肝细胞癌3 例，肝内胆管细胞癌和肝外胆管细胞癌各2 例，恶性血管内皮细胞瘤和胆囊癌各1 例，转移性肝癌的16 例患者中原发肿肿瘤分别为结直肠癌的14 例、卵巢癌和胃癌各1 例。术后平均随访180 天，总生存率为86%。Muratore 等［7］认为肝脏局部切除仍被认为是结直肠转移性肝肿瘤的最好办法，且可以使该类患者五年生存率高于50%。对于双侧肝脏均存在肿瘤的患者，在保证残肝体积的情况下，ALPPS 一期手术中可加用左侧肿瘤楔形切除或射频消融的方法。Torres 等［8］曾报道1 例ALPPS 手术病例在1 期手术时未行原位劈肝手术，而是沿镰状韧带行两条线形射频消融，术后21 天发现其增生为原来的94.5%。Pai 等［9］曾对604 例肝切除联合射频消融术病例进行回顾性分析，发现肝切除联合射频消融术可有效减少手术引起的出血量，且能显著降低术后并发症发生率和死亡率。Gauzolino 等［10］曾报道三种类型的ALPPS:左型ALPPS、挽救型ALPPS 和右型ALPPS。分别为一期结扎左侧门静脉，联合右前或右后叶肝切除和沿左右半肝主要门静脉裂隙劈肝，二期切除左半肝和Ⅰ段肝叶;经典ALPPS 一期手术后未获得充足增生的健康肝脏而不能行二期切除，故二期沿左右半肝主要门静脉裂隙劈肝联合在放射介入下门静脉右支放入放射性线圈栓塞，一段时间健侧肝脏增生充足行右侧肝脏切除;一期结扎门静脉右后外侧分支，左外侧叶切除，联合切除左中段、右前段和尾状叶，沿门静脉右支相应裂隙劈肝，二期切除肝脏右后叶。报道中4 例患者均为结直肠癌肝转移病例，术后死亡率为零，中位生存期为4 个月且至报道日期病例均存活。ALPPS 手术同时联合腹部其他部位肿瘤根治切除也得到了成功应用。Torres 等［8］曾报道在ALPPS 手术一期手术时同时行胰十二指肠术、横结肠切除术各1 例，在行二期手术时联合乙状结肠-直肠切除术1 例。Ebata 等［11］对其医学中心85 例行肝切除联合胰十二指肠切除术的胆管癌患者进行了回顾性分析，术后1、3、5 和10 年总生存率分别为79.7%、48.5%、37.4% 和32.1%。以上报道均说明ALPPS 手术联合行胰十二指肠、结直肠肿瘤根治术均具有可行性。Li 等［12］通过报道3 例肝门部胆管癌的患者行ALPPS 手术发生术后胆漏、耐万古霉素肠球菌感染、肝切除术后肝衰、败血症，认为对于此种病例ALPPS 手术的应用应该非常谨慎。

3 残肝要求

对于切除范围较大的肝切除术，由于不足够的剩余肝体积而导致的术后肝衰竭是较严重的并发症。通常情况下至少需要剩余肝脏的体积为原肝脏的25%，在两期手术之间，一般会为降低肿瘤发展的风险而使用化疗［13］，然而对于有肝功能异常或存在早期肝损害因素(如接受化疗)的患者，剩余肝脏体积至少要求为40%［14］。Capussotti 等［15］也认为，对于肝功能不全或由于接受化疗而存在肝损害的患者而言，对于最小剩余肝脏体积则有更高的要求，估计为40%。

4 等待时间与效果

Santibanes 等［6］曾报道ALPPS 一期手术后健侧肝脏6 天后增长为原肝脏的83%。Safi 等［16］报道一期手术术后9 天经肝脏灌注显像评估显示，剩余肝脏具有完整肝脏65%的功能。Hahn 等［17］曾报道1 例接受ALPPS 病例一期手术后9 天，健侧肝脏生长为原来肝脏的94%。Sala 等［18］曾报道10 例行ALPPS 手术患者，一期手术术前剩余肝脏体积和剩余肝脏体积/总肝脏体积分别为408.4 ml 和27.8%。以上报道均说明ALPPS 一期手术可以在较短时间内使患者获得较理想正常体积肝脏，从而在二期手术中肿瘤完整被切除。

5 手术粘连与应对

由于ALPPS 手术必须行分期手术，二期手术时手术粘连问题引起了人们重视。Machado 等［19］曾报道了肝脏肿瘤的腹腔镜下两期肝脏切除术，认为腹腔镜下两期肝切除术可在同一操作孔部位进行，且能有效减少手术引起的腹腔粘连。Machado等［20］曾报道1 例人工气腹后腔镜下完成ALPPS 一期手术用时60 分钟。Torres 等［21］曾报道其ALPPS一期手术时用特殊的塑料袋覆盖扩大的右半肝，并认为为了避免术后引流不畅，不建议覆盖右半肝的塑料袋完全遮盖右半肝，且患者必须再次手术而移除此塑料袋。也有报道利用可吸收的生物活性剂防治术后粘连。Torres 等也曾报道其ALPPS 手术行血纤蛋白粘合剂涂抹创面，效果满意。以上报道均说明对于ALPPS 手术，为减少粘连，腹腔镜手术、塑料袋遮盖法、生物防粘剂均可适当选用。

6 不足之处

ALPPS 一期手术后并不是总能获得充足的增生的肝脏，在等待到健康肝脏充分增生之前，患者的肿瘤可能已经发生恶化扩散，高龄患者因行分期手术感染高风险的存在也引起了人们的注意。Torres等［21］曾报道的39 例ALPPS 病例，发生肿瘤肝内转移32 例，胆道转移3 例，其中2 例因一期手术后死亡而未能接受二期手术，包括1 例83 岁因严重感染死亡的病例。此外，Schnitzbauer 等［1］报道的25 例ALPPS 手术术后并发症发生率和死亡率分别为68%和12%。Shindoh 等［22］报道其ALPPS 手术术后并发症发生率33%，肝衰12.5%，术后90 天内死亡率5.8%。Sala 等［18］报道其行ALPPS 病例术后并发症发生率为40%。以上报道说明，ALPPS 手术是存在较高的术后并发症发生率和死亡率的。ALPPS 是相对较安全的手术，但由于外科技术并发症的存在，因此应该由有经验的肝脏外科医生实施，且应对该手术方式、术前风险和特殊适应证进行详细的评估。

7 展望

ALPPS 代表了当代肝脏肿瘤外科一种新的手术方式，对于晚期肝癌剩余正常肝脏体积非常小的患者，ALPPS 手术是一种可以根治的手术方式，但也存在较高的术后并发症发生率和死亡率，Kokudo等［23］认为，基于安全的前提，除非现在ALPPS 的I期进程可以保证其方法的安全性，否则II 期临床随机试验应该被延期。作为新兴手术方式，ALPPS 还在不断完善和发展，随着其各相关领域医学科学的不断进步，ALPPS 也将在改进中使更多的肝癌患者得到有效的治疗。

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