黄志明 李高舜 欧阳桂林

1.浙江省台州市中西医结合医院骨一科，浙江 温岭 317523;2.海市光华医院关节外科，上海 200052

骨性关节炎 (osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的老年人的慢性退行性骨关节疾病，女性多于男性，尤其好发于负重较大的膝关节［1］。临床上以关节疼痛，特别是行走、上下楼梯、下蹲起立时明显，部分患者活动时可有关节内碾磨感、弹响声，甚至关节“绞锁”为特征。其确切病因目前仍在探索之中，以致临床缺乏特效的治疗手段。我科于2011年3月至2012年3月期间应用关节镜下选择性有限清理术结合术后应用海桐皮汤熏蒸治疗早中期膝骨性关节炎患者25例 (31膝)取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 50例膝骨性关节炎患者，其中男性13例，女性37例，年龄45～75岁，平均61.5岁。病程3个月至15年，平均5.8年。按住院时间顺序，根据随机原则依次分为治疗组和对照组。治疗组 (A组):关节镜下有限清理术后加用海桐皮汤熏蒸;对照组 (B组):单纯关节镜下有限清理术，每组各25例。其中治疗组25例，男性6例，女性19例，单膝发病19例，双膝6例，共31膝;对照组25例，男性7例，女性18例，单膝发病17例，双膝8例，共33膝。病例纳入标准根据1986年美国类风湿病学会(ACR)制定的膝关节骨性关节炎诊断标准［2］，并且采用膝关节Kellgren－Lawrence X线分级标准［3］对膝骨性关节炎患者的X线片进行分级，所有患者术前X线片示Kellgren－Lawrence分级均为I～Ⅲ级。以上两组患者一般资料经均衡性检验具有可比性，患者术前关节症状包括疼痛、肿胀、积液、绞锁、活动障碍，上下楼时症状加重等症状，经过3个月以上保守治疗无效，严重影响患者生活质量。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 关节镜下选择性有限清理术:硬膜外麻醉或气管插管全麻，常规消毒铺巾、驱血、上止血带。采用膝关节镜标准前内侧和前外侧入路，先行常规顺序镜检。根据镜检结果选择性进行手术，主要是结合术前膝关节疼痛的具体位置和影响关节活动的主要因素进行有限重点清理，如膝关节内侧疼痛者主要修整内侧半月板及胫股内侧髁退变软骨，对于软骨下骨暴露者行微骨折术;髌股关节疼痛的患者清理滑膜嵌顿，滑膜并不做广泛切除，同时松解髌股外侧支持带;有髁间窝增生使得膝关节伸直受限者做髁间窝扩大成形;关节绞锁明显者查明原因，行半月板修整成形、寻找取出游离体或软骨剥脱灶表面清理术，对主要疼痛区以外的病变尽量少做或不做特殊治疗。2组患者术中均用3000～6000ml生理盐水冲洗关节腔，直到冲出液清亮为止。术毕拔出器械缝合切口，注入透明质酸钠，下肢弹力绷带加压包扎。术后24小时指导患者进行运动功能锻炼，并常规使用静脉滴注抗生素3天，3天后即可下地行走活动。

1.2.2 海桐皮汤熏蒸法 应用《医宗金鉴·正骨心法要旨》所记载方药海桐皮汤加味熏蒸。药物组成:海桐皮、牛膝、透骨草、伸筋草、川椒各15g，当归、川芎、红花、乳香、没药、威灵仙、草乌、川乌、防风、白芷、甘草各12g。薰蒸法:将上述药物加水2000ml，置放入陶瓷罐中煎熬沸腾约15－20min，将膝关节放置于熏蒸床上薰蒸约30分钟，沸腾程度和蒸汽温度根据患者感觉确定，皮肤烫觉能承受即可。皮肤缝线拆除后第二天即可开始熏蒸，每日薰蒸膝关节1次，7天为一疗程。

1.2.3 运动疗法 ①肌力训练:急性期关节肿痛明显者，选用等长肌力训练，包括仰卧位直腿抬高和股四头肌等长收缩训练。慢性期主要以增强肌力训练，增加关节稳定性为主要目的，选用等张肌力训练，如沙袋训练 (端坐位，沙袋放于踝关节背侧，伸直膝关节)或骑自行车训练，每天3次，每次15遍。②关节活动度训练:主要是患膝的被动屈曲训练。方法:俯卧位，屈患膝。在踝关节前部用一纱布绷带套住，绷带另一头置于同侧肩部，嘱患者用手握住绷带进行牵拉训练，同时膝关节放松，做患膝的被动屈曲训练。患者可以根据膝关节运动时对疼痛耐受程度进行牵拉力大小的调节。上述方法7天为1个疗程，2个疗程后开始统计临床疗效。

1.3 评分标准 按Lysholm膝关节功能评分标准［4］包括跛行、支持、绞锁、不稳定、肿胀、上楼、下蹲、疼痛8个项目，总分满分100分，对治疗前、后进行各项功能进行评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，所有评分结果以均数±标准差表示，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准取α=O.05。

2 结果

治疗前后两组患者膝关节Lysholm评分比较两组患者经过上述治疗后症状均得到了有效缓解，膝关节活动功能得到了一定程度的改善。两组患者治疗前后膝关节Lysholm功能评分自身比较及两组间比较差别均有统计学意义 (P＜0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后Lysholm评分 (±s，分)

表1 两组治疗前后Lysholm评分 (±s，分)

注:与治疗前比较，*P＜0.05;与对照组比较 △P＜0.05

Lysholm 评分治疗前 治疗后对照组 33膝 59.79±8.84 83.52±3.12组别 例数*治疗组 31膝 59.00±8.46 86.03±2.43＊△

3 讨论

关节镜下有限清理术作为治疗膝骨性关节炎的一种微创手术方法，具有创伤小、术后恢复快、并发症较少等优点。其原理是通过清除增生病变嵌顿的滑膜，取出游离体，将软骨剥脱灶表面进行清理磨平，半月板根据损伤情况进行修整或缝补，同时还可以对髁间窝撞击进行扩大成型等，大量生理盐水冲洗有利于清除关节内炎性因子和关节清理术后的碎屑，从而达到改善关节症状和提高关节功能的目的［5］。目前有临床实验证明，膝骨关节炎患者长期病变可以造成关节腔以外的韧带及关节囊广泛粘连、挛缩，周围组织血运差，肌力减弱等情况，如果不能得到及时有效的纠正，也会影响关节镜手术后的临床疗效。因此我们在关节镜患者术后应用中药熏蒸结合运动疗法进行康复治疗，目的是更好的巩固关节镜的手术疗效［6］。

中药熏蒸疗法治疗的机理，是通过药物的热辐射作用，促进局部血液循环，其热疗作用可以缓解肌肉痉挛、使得挛缩的关节囊和韧带得到一定程度的松解，对关节功能康复具有积极作用。同时其温热效应，可以促进关节腔内关节液的分泌和循环，关节内的炎症因子和免疫源性物质的代谢加速，具有改善关节软骨营养的作用［7－8］。熏蒸方自古以来有较多记载，但其中以《医宗金鉴·正骨心法要旨》的海桐皮汤在临床上使用最多，疗效确切，治疗上具有补益肝肾、活血化瘀、舒筋通络、祛风除湿的功效，治疗膝骨关节炎具有较好的效果，故我们在临床上予以应用［9－10］。

运动疗法不仅能改善静脉回流，增加关节活动度，同时还可通过自身本体感受器的刺激使得机体产生具有镇痛作用的内啡肽及脑啡肽;更重要的是能增强股四头肌及其它相关肌肉的肌力，使关节稳定性得到增强，加速膝关节功能恢复。所以早期进行膝关节功能锻炼是恢复关节功能的关键之一，也是巩固临床疗效的重要因素之一。

本研究发现，早中期膝关节骨性关节炎经保守治疗3个月以上无效者，行关节镜下有限清理术后，应用海桐皮汤熏蒸结合运动疗法进行功能康复治疗能有效缓解术后患者关节疼痛和肿胀症状，Lysholm膝关节功能评分优于单纯运动疗法进行功能康复患者，但其具体作用机制及远期疗效尚有待于进一步观察和研究。

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