任宏宇曲丕盛郑汉光倪家骧

1杭州市红十字会医院 杭州 310003 2首都医科大学宣武医院疼痛中心

激光定位仪辅助CT引导下行腹腔神经丛毁损术穿刺效果分析

任宏宇1曲丕盛1郑汉光1倪家骧2

1杭州市红十字会医院 杭州 310003 2首都医科大学宣武医院疼痛中心

CT引导下行腹腔神经丛穿刺具有创伤小、治疗效果确切等优点[1]，是行腹腔神经丛毁损（NCPB）治疗的常用方法之一[2]。本研究应用首都医科大学宣武医院倪家骧教授2007年发明的半导体激光定位仪（专利号ZL200720005615.9）辅助CT引导下穿刺，该定位仪利用了激光的方向性好、亮度高的特点，用于辅助定位，取得比较满意的疗效，现总结报道如下。

1 临床资料

2008年6月—2012年12月我院收治中晚期上腹部癌症患者58例，男45例，女13例，年龄41～68岁，平均（56.3±5.8）岁；病程1～4年，平均（1.8±0.8）年。采用随机数字表法分为研究组29例，男18例，女11例，年龄41～67岁，平均（55.2±5.6）岁；病程1～4年，平均（1.9±0.7）年。对照组29例，男16例，女13例，年龄43～68岁，平均（54.2±5.3）岁；病程1～4年，平均（1.8±0.9）年。所有患者均为中晚期腹部癌症，其中胰腺癌26例，肝癌15例，胃癌10例，胆管癌7例，全部患者均经胃镜、ERCP、穿刺活检及CT、MRI检查，结合实验室检查证实。均已失去手术治疗指征，临床表现为频繁且剧烈的腹痛、腰背部疼痛，伴有不同程度的乏力、消瘦，但均无恶液质及心肺肝功能严重异常等禁忌症。术前均曾采用镇痛药物治疗，未能有效缓解疼痛，符合腹腔神经丛阻滞适应症[3]，均签署知情同意书。

2 方法

2.1术前准备 所有患者术前均禁饮、禁食8h，行碘过敏试验，并进行疼痛评分测试，建立静脉通道，监测生命体征。研究组通过激光定位仪辅助行CT引导下穿刺，对照组直接通过CT扫描定位后穿刺。

2.2CT扫描定位 CT扫描采用PHILIPS Brilliance 16层螺旋CT机，患者取足先进俯卧位，下腹部置软垫以保持脊柱水平，扫描范围为胸11椎体至腰2椎体下缘平面；扫描参数：管电压120kV，管电流220～280mAs，矩阵512×512，螺距1.0～1.2，层厚5mm，层距5mm。CT扫描后定位于胸12～腰1椎间盘层面，确定体表穿刺点及穿刺角度、穿刺深度。

2.3穿刺操作及治疗 两组均采用后入路经椎间盘法穿刺，穿刺点选择胸12～腰1椎间盘水平，距中线处左侧或右侧2.5～5.0cm，向椎间盘进针，传入椎间盘后继续进针至前纵韧带突破，此时穿刺针针尖位于腹主动脉侧方或稍前侧方。研究组使用激光定位仪辅助，置于患者头侧正中处，调整定位仪的激光平面至上述定位角度，在进针过程中按照定位仪投射的激光线进行辅助引导进针。对照组直接在CT扫描后定位进针。两组患者均在穿刺针抵达目标位置后，推注混合含碘造影剂的0.5%利多卡因20mL进行诊断性阻滞，并观察10min造影剂的分布及患者感觉（图1，封三），如无双下肢麻木、运动障碍，并且疼痛缓解，即诊断性阻滞阳性后注射95%乙醇20～25mL，推注完毕后退针。部分患者因肿瘤压迫主动脉或椎体单侧骨质增生明显时，可行双侧腹腔神经丛阻滞。术后患者取俯卧位休息4h，然后改为仰卧位平躺12h，同时密切观察血压、心率、呼吸，术后预防性应用抗生素2～3天。

2.4观察指标及方法 治疗期间记录两组首次穿刺成功率、穿刺次数，并计算平均穿刺数。

2.5统计学方法 应用SPSS15.0软件，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1疗效标准[4]采用VAS加权计算方法评估疗效，疼痛减轻率=（治疗前VAS评分-治疗后VAS评分）/治疗前VAS评分×100%。疗效明显：疼痛减轻率≥75%；疗效良好：疼痛减轻率介于50%～75%之间；疗效较差：疼痛减轻率介于25%～50%之间；无疗效：疼痛减轻率≤25%。总有效率=疗效明显率+疗效良好率。

3.2两组疗效比较 所有患者最后均穿刺成功。研究组首次穿刺成功24例（82.8%），第2次穿刺成功3例（10.3%），第3次穿刺成功2例（6.9%），平均穿刺数1.20次；对照组首次穿刺成功15例（51.7%），第2次穿刺成功8例（27.6%），第3次穿刺成功6例（20.7%），平均穿刺数1.69次。两组首次穿刺成功率比较，差异具有统计学意义（χ2=6.34，P＜0.05）。

研究组治疗总有效率89.7%，对照组为86.2%。两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组患者均未出现严重并发症。

表1 两组疗效比较 例

4 讨论

腹腔神经丛毁损术（nurolytic celiac plexus block，NCPB）是指通过药物注入腹腔神经丛所在部位或者手术直接切除腹腔神经丛，从而缓解疼痛的一种治疗方法。近年来，随着对内脏疼痛研究的深入，腹腔神经丛毁损术用于治疗来源于肝脏、胰腺及胃肠道恶性肿瘤所致的疼痛，并且研究人员提出了多种腹腔神经丛的毁损方法。常用方法是经皮腹腔神经丛毁损术，按穿刺的入路方式又可分为前入路和后入路。前入路是指在剑突下进针，经过胃小弯上方，抵达腹腔动脉旁，因该入路法易造成胰腺及胃的损伤而较少采用。后入路是指在胸12～腰1椎体椎间盘水平的中线旁进针，向椎间盘穿刺，突破前纵韧带后抵达腹主动脉旁，该入路方法因具有并发症少，药物扩散理想等优点应用较多。

本研究应用的低功率半导体激光定位仪（图2，封三）利用激光的高亮度及定向性好、使用安全等特点，通过定位仪底座两个激光器的特制光学组件发射出可以调节角度的光平面，利用平面激光投照在人体表面形成的切割立体效果，指引穿刺针方向。其特征为设有水平调节器和两个激光器，一个为十字平面光激光器，水平安置，设有水平旋转部件，能够发射十字平面光；另一个为一字平面光激光器，能发射一字平面光。

CT引导下穿刺于1976首次报道，随着CT机的不断发展，目前应用的螺旋CT可以连续扫描获得容积图像，经过重组后可取得冠状位、矢状位及其他方位的断面图像，能更加清晰显示穿刺平面的解剖位置，明确病灶的形态、大小以及周围结构的空间关系，CT引导下穿刺已经发展成为诊断及治疗的重要手段[5-6]。但目前CT引导下定位为非实时，操作者通过目测主观进针，穿刺常偏离预期路径，需要多次CT扫描定位，再反复穿刺，从而引起穿刺处脏器损伤，甚至导致出血等严重并发症[7]。因此，减少并发症有赖于提高穿刺成功率，尤其是首次穿刺成功率。

本研究表明应用激光定位仪辅助定位，首次穿刺成功率明显高于常规CT定位下穿刺（P＜0.05）。另外应用定位仪可以利用明亮激光，对不熟练操作者提供明确的进针方向指导，提供穿刺准确率。缺点为患者在操作中必须保持静止，当体位发生改变后，定位仪也需重新定位。

目前计算机辅助导航系统发展迅速，但因价格昂贵难以普及，而立体定位仪多为头颅专用，本研究所采用的激光定位仪具有不需要固定患者身体表面，有利于穿刺区域的消毒，减少了患者的不适感等优点；该定位仪发射的激光波长为650nm，功率小于5mW，不会对人体造成损伤[8]。该激光定位仪价格低廉，操作方便，通过该定位仪的辅助，行CT引导下腹腔神经丛毁损明显提高首次穿刺成功率，减少穿刺次数，从而减轻患者痛苦，并避免接受过多的辐射，具有很好的临床应用及推广价值。

［1］郑汉光，陶凡，田素明，等.连续腹腔神经丛阻滞对胰腺癌患者癌性疼痛的效果［J］.中华麻醉学杂志，2007，27（10）：959-960.

［2］郑汉光，黄丽霞，万海方.腹腔神经丛毁损术的研究现状及进展［J］.实用疼痛学杂志，2007，3（5）：367-372.

［3］Polati E，Luzzani A，Schweiger V，et al.The role of neurolytic celiacplexus block in the treatment of pancreatic cancer pain［J］.Transplant-Proc，2008，40（4）：1200.

［4］李祖同，崔以泰，霍金星，等.晚期癌症患者生活质量评估方法改进的初步意见［J］.中国健康心理学杂志，2006，14：108.

［5］李天晓，樊青霞，王瑞林.恶性肿瘤介入治疗学［M］.郑州：河南医科大学出版社，2000：278-279.

［6］郑瑾，孙国平，白桦，等.CT引导下穿刺活检结果的判断及其临床意义［J］.放射学实践，2003，18（5）：333-334.

［7］Anderson JM，Murchison J，Patel D.CT-guided lung biopsy：factors influencing diagnostic yield and complication rate［J］.Clin Radiol，2003，58：791-797.

［8］石家伟，梁庆成，曹军胜，等.高功率半导体激光器电压饱和特性与器件质量［J］.中国激光，2008，35（9）：1346-1349.

2013-11-10

任宏宇，E-mail：hzhhrhy@163.com