成春发 周建国 龚伟强 杭州师范大学医学院附属余杭医院普外科 杭州 311100

改良筋膜下交通支结扎术治疗下肢静脉性溃疡

成春发 周建国 龚伟强 杭州师范大学医学院附属余杭医院普外科 杭州 311100

下肢静脉性溃疡；交通支结扎；改良

下肢静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全的严重并发症之一，发病率高，愈合缓慢，严重影响患者生活质量[1]。张强[2]1998年首先报道腔镜下交通支结扎术治疗溃疡疗效确切，在临床应用中我们对该方法进行改良，采取超声刀筋膜下交通支结扎联合浅静脉点状抽剥术治疗下肢静脉性溃疡，取得良好的效果，报道如下。

1 临床资料

我院2007年12月—2011年10月期间住院下肢静脉性溃疡患者132例，均为单纯性下肢静脉曲张伴小腿部溃疡。随机分为治疗组62例，男35例，女27例，平均年龄54.3岁；对照组70例，男38例，女32例，平均年龄48.9岁。均为单侧发病，术前静脉造影提示深静脉通畅；溃疡直径＜3cm。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 手术方式

治疗组予改良筋膜下交通支结扎，硬膜外麻醉后，行大隐静脉高位结扎术，主干抽剥，将小腿稍抬高，用尖刀在胫骨粗隆下9cm处，胫骨内侧3cm处分别作10、5mm两个切口，切口相距＞5cm，切口深度应达到深筋膜间隙。用分离棒钝性分离，分别置入10和5mm戳卡及镜头，充入二氧化碳气体，调节压力为15mmHg左右。继续用钝性分离棒分离深筋膜与肌膜间的疏松组织，用5mm超声刀离断部分疏松组织，充分建立空间，寻找交通支。并用超声刀先低频凝固，后高频逐支离断，足部达内踝，向前达胫前，向后达中线，将小腿深筋膜下的交通支全部离断。后加行小腿静脉点状抽剥术，用小尖刀刺破皮肤，小号血管钳夹出血管，再用另一把血管钳转动血管抽剥，断端不用结扎压迫即可，一般要作10～30处抽剥，后用纱布垫压迫包扎。

对照组行大隐静脉高位结扎加浅静脉分段剥脱术，溃疡周围经皮缝扎，将溃疡旷置，局部清创加碘伏纱布外敷，后用纱布垫压迫包扎。

观察指标：手术时间、术中出血量、术后自主下床活动时间、住院时间、术后复发率。

3 治疗结果

两组均顺利完成手术，两组术中出血量、术后自主下床活动时间、住院时间、术后2年复发率等差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项指标比较（）

表1 两组各项指标比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

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4 讨 论

下肢静脉性溃疡传统手术方式为20世纪初Babcock提出的高位结扎加剥脱大隐静脉的方法[3]，手术创伤大，术后复发率高，张延祥报道[4]复发率约9%。目前认为下肢静脉性溃疡与原发性下肢静脉瓣膜功能不全存在密切关系，而单纯性下肢静脉曲张患者临床上往往较少伴有静脉溃疡，一旦深静脉的压力增高导致交通支静脉瓣膜功能发生障碍时，患者可出现足靴区的皮肤病变，严重者发生溃疡[5]。小腿部下肢浅静脉交通支静脉分布于踝部至膝下，且其血管弓的形成常达胫骨前及后正中线。临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，有3～4支，被称为CockettⅠ、Ⅱ、Ⅲ穿通静脉，分别位于内踝后方和内踝上方7～9cm和10～12cm处，连接大隐静脉的属支后侧弓静脉与胫后静脉，与大隐静脉主干不相通[6]。因此，传统的大隐静脉抽剥术虽然可抽断一部分交通支，但小腿的交通支倒流仍未得到解决，往往是手术失败和复发的原因之一[7]。

1985年德国Hauer首次将腹腔镜技术引入治疗下肢静脉性疾病，通过小腿微小切口便可探查，腔镜下曲张的交通支静脉比较清晰显露，直视下结扎交通支静脉，避免切口的坏死及感染等并发症。

传统的腔镜电凝易产生烟雾，影响手术视野，电凝止血疗效不确切，容易发生血管出血而导致小腿血肿形成。超声刀利用电流转换成超声振动，同时进行组织凝固和离断，对周围组织损伤小，产生烟雾少，其血管凝固及止血效果更加确切，减少术中出血及术后创面血肿形成的几率。

常规静脉抽剥术手术切口大，易造成静脉破裂，术中出血量多，手术视野不清。改良法行点状抽剥术切口小，一般为0.3～0.5cm，术中易压迫止血，组织损伤小，切口一般无需缝合，疼痛感轻，愈合疤痕小，更加符合患者的美观需求。

我们的手术方法直接离断瓣膜功能不全的交通支静脉，从而解除了溃疡局部的静脉高压状态，加上大隐静脉剥脱，解除了浅静脉淤血，故可以较快恢复正常的皮肤营养状态，促进溃疡愈合。

结果显示，改良筋膜下交通支结扎术治疗下肢静脉性溃疡，具有出血少，术后恢复快，复发率低等优点，值得临床推广应用。

［1］王文统，周剑宇，杨玉敏.下肢静脉性溃疡与血流动力学变化的关系［J］.中国超声诊断杂志，2006，7（3）：219-220.

［2］张强，王跃东，李君达.电视内镜下静脉交通支离断术［J］.中国内镜杂志，1998，4（5）：20.

［3］曾庆黎，周凯，劳学军，等.下肢浅静脉曲张点式剥脱术［J］.中国普通外科杂志，1998，7（5）：315-316.

［4］张延祥，娄尧强，张强，等.下肢静脉曲张术后复发的探讨［J］.浙江临床医学，2006，8（5）：468-469.

［5］张强，王跃东，李君达.内镜下静脉交通支断离术的临床应用［J］.中国实用外科杂志，2001，21（5）：278.

［6］Konstantions T Delis，Veronica Ibegbuna，Andrew N Nicolaides，et al.Prevalence and distribution of incompetent perforating veins in chronic venous insuficiency［J］.J Vasc Surg，1998，28：815.

［7］孙一峰，杨志新.徐金夫.下肢静脉曲张术后复发原因探讨及再次手术方式的选择［J］.浙江实用医学，2009，14（1）：49-50.

修回日期：2013-11-27

2013-10-25