梅利君

（北京市顺义区李桥卫生院，北京 101300）

家庭医师管理社区老年高血压的效果评估

梅利君

（北京市顺义区李桥卫生院，北京 101300）

目的 探讨家庭医师服务对社区老年高血压的管理效果。方法 对本社区实施家庭医师管理的326例高血压患者进行跟踪报道，观察干预效果。结果 家庭医师管理实施2年后，患者对高血压知识各维度的知晓率及各项遵医行为的依从性明显高于实施前（P＜0.05）；实施后，患者高血压分级变化与实施前比较差异无显著性（P＞0.05），未增加高危例数。结论 家庭医师管理制度提升了高血压患者的依从性，显示出积极地社区血压控制效果。

血压控制；家庭医师；知晓率；依从性

由于我国高血压患者相关知识缺乏、遵医依从性以及自我管理能力差等因素，社区高血压控制效果常不理想，临床高血压并发症频发[1]。家庭医师管理是以专业的全科医师为主体，以社区卫生服务站为中心，辐射整个社区签约家庭，为高血压患者提供连续、安全、及时有效的医疗服务[2]。本研究抽选了本社区326例签订了家庭医师管理协议的高血压患者，观察在实施前后患者知识、依从行为以及血压控制状态的改变，以评价家庭医师服务的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

抽选2010年5月至2013年7月社区实施家庭医师管理的326例高血压患者，均排除合并肾脏、先天性红细胞增多症、糖尿病等患者以及需长期口服糖皮质激素者，入选患者均与家人同住。其中男225例，女101例，年龄56～83岁，平均(61.35±9.47)岁，病程1～15年，体质量平均(64.8±5.6)kg，其中文盲39例、小学76例、初高中173例、专科及以上38例。

1.2 方法

以全科医师、护理团队为责任主体，以家庭为单位，以签、预约方式，在社区范围内对高血压患者实施社区家庭医师管理制度，在提供基本医疗卫生跟踪服务的同时还涵盖公共卫生以及健康教育管理，内容涵盖家庭病床服务、定期上门访视、发放健康预防小册子以及指导合理用药等，定期组织健康讲座以及高血压知识竞赛等，并在高血压控制工作加入PDCA循环管理方法。

1.3 观察指标

干预结束后对患者进行高血压知识各维度的知晓率及各项遵医行为依从性的问卷调查，对实施后前后，患者高血压分级变化进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 实施前后知识知晓率及依从性的改变

家庭医师管理实施2年后，患者对高血压知识各维度的知晓率及各项遵医行为的依从性明显高于实施前（P＜0.05），见表1、2。

表1 实施前后高血压知识各维度的知晓率比较[n(%)]

表2 实施前后各项遵医行为的依从性比较[n(%)]

2.2 高血压分级变化

实施后，患者高血压分级变化与实施前比较差异无显著性（P＞0.05），未增加高危例数，见表3。

3 讨 论

高血压是我国常见的以老年人群多发的慢性病之一，是心血管疾病发病的高危因素。目前我国高血压患者大多存在健康观念误区，对高血压健康教育的接触途径有限，再加之老年患者记忆理解力降低，因此对高血压危险性的认识存在严重不足不，导致在遵医行为依从性上易受外界因素干扰，从而影响血压控制。因此，社区有效控制血压需考虑进行系统性、规范化健康管理以及个体性治疗，社会迫切需求有效的家庭医师管理[3]。据调查统计显示，健康保健是老年患者中的首要需求，＞50%的接受调查者表示迫切需要家庭病床以及家庭医师服务；＞60%受访者迫切需要体检、健康养生、慢性常见病防治、保健等知识的跟踪服务，而家庭医师管理服务很好地满足了上述需求。

表3 实施前后高血压分级变化[n(%)]

家庭医师管理是以全科医师为责任主体，以家庭为单位，以签、预约方式，在社区范围内对高血压患者实施管理，并且将PDCA循环应用于工作当中，能够显著改善患者规律用药、食盐限制、加强运动以及血压监测等行为依从性。并且社区医师、护理团队能更好地为社区患者提供安全、连续、及时的基层医疗服务[4]。本社区家庭医师选择上多为中级职称医师，临床工作经验极为丰富，除予以基本医疗服务内容外，还同时给予公共卫生以及健康管理等支持性服务，予以个性化健康管理以及医疗指导。社区居民以卫生站为中心，签约家庭医师式服务，患者可在约定时间优先获得门诊、公共卫生、健康教育等服务。并且家庭医师长期工作于基层一线，和居民有一定的感情基础，对本社区患者的病情熟悉，和社区患者病情沟通以及治疗方案选择上更加的深入，有利于改善医患关系，提高患者遵医行为的以及相关知识知晓率的可及性。本研究结果显示家庭医师管理实施2年后，患者对高血压知识各维度的知晓率及各项遵医行为的依从性明显高于实施前（P＜0.05）。因此，家庭医师管理通过上述高血压知识各维度的知晓率及各项遵医行为依从性的推动作用积极影响着社区高血压的血压控制；因此实施后，患者高血压分级变化与实施前比较差异无显著性（P＞0.05），未增加高危例数，说明家庭医师管理血压控制效果优越。

综上所述，家庭医师管理制度提升了高血压患者的依从性，显示出积极地社区血压控制效果。

[1] 黄群珍.高血压的社区健康管理效果观察[J].中外医学研究,2012, 10(14):126.

[2] 沈序英,史玲,工路昌,等.高血压患者全科团队式的社区健康管理效果评估[J].中国全科医学,2010,13(8):873-875.

[3] 赵影,祝友元,潘毅慧,等.社区门诊患者签约家庭医生的意愿及其影响因素研究[J].中国全科医学,2012,15(4A):1151-1153.

[4] 戴建琼.社区个科医生对原发性高血压的综合防治措施研究[J].中国实用医药,2010,5(34):221-222.

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1671-8194（2014）20-0176-02