郭继文

（广州开发区医院，广东 广州 510000）

经肛管括约肌间切除低位直肠癌保肛手术的临床探讨

郭继文

（广州开发区医院，广东 广州 510000）

目的 探讨经肛管括约肌间切除低位直肠癌保肛手术的临床效果。方法 本院收治的45例直肠癌患者作为研究，给予经肛管括约肌间切除低位保肛手术，观察手术对肛门功能的影响。结果 ①行部分内括约肌切除手术43例，完全内括约肌切除手术2例，均顺利手术。②术后1年肛门排便功能Williams评估良好率为91.1%。③术后1年，ARP、HSP和MTV比术后1个月均有显著性改善（均P＜0.01），但和术前相比，还是有显著性下降（均P＜0.01）。结论 经肛管括约肌间切除低位直肠癌保肛手术可以基本保证术后肛门功能，而且安全性较高。对于适合行此手术的中早期患者，建议可尽量考虑此手术。

肛管括约肌间；低位保肛手术；直肠癌

直肠癌是常见肛肠科恶性疾病，传统的手术治疗可以较好的切除病变，但患者的肛门功能受到严重影响，导致患者术后生活质量严重降低。保肛手术的出现，使肛门功能和低复发率的同时兼顾成为可能。我们采用经肛管括约肌间切除低位保肛手术治疗45例直肠癌患者，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2009年1月至2012年1月本院收治的45例直肠癌患者。年龄（62.9±11.5）岁。男29例，女16例。所有患者术前均经过直肠腔内超声(ERUS)和盆腔MRI评估。肿瘤直径（2.6±0.7）cm，肿瘤距肛缘（3.1±0.6）cm。TNM分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期5例；T1期15例，T2期25例，T3期5例。入选标准[1]：①未发现可疑转移肿大淋巴结和远处转移，肿瘤局限于直肠壁内(未穿透肌层T1～T2)。②肿瘤距齿状线低于2 cm，或下缘距肛缘＜4 cm。③术前肛管测压和直肠指检显示肛门括约肌功能正常。④病理组织学分级为高、中分化，快速冰冻切片标本远切缘及周切缘阴性。

1.2 方法

手术遵循TME原则，患者取截石位。切断肠系膜下动脉根部的血管，行肠系膜根部淋巴结清扫。然后向下切断骶骨部分提肛肌和直肠韧带，达到齿状线水平(肛门外括约肌环上缘，直肠肛管交界处)。充分暴露肛门，在病灶向下侵犯最低侧所在象限，垂直于肛管长轴，于癌灶下缘2 cm处切开内括约肌和肛管全层；沿距离病灶较远处一侧的齿状线上缘，水平切断直肠，向上游离内外括约肌间隙，保留部分齿状线。行部分内括约肌切除的患者，垂直切透内括约肌至预定切除水平，到达内外括约肌间隙后，向近侧锐性剥离到达齿状线水平，然后再向上切断内括约肌和提肛肌的附着处。行全部内括约肌切除的患者，切开内外括约肌间沟处的皮下组织，暴露有肌膜包裹的内外括约肌间隙，沿间隙向近侧作锐性剥离。

1.3 效果评价

①肛门排便功能。采用Williams标准[2]，包括A，B，C，D和E共5个等级，A为固、液和气体均可良好控制；B为仅气体失禁；C为气体失禁，偶尔液体失禁；D为气体和液体经常失禁；E为固、液和气体经常失禁。A、B、C级为功能良好，D、E级为功能不良。②手术前后肛门相关指标。包括肛管静息压（ARP），肛门最大收缩压（HSP）和直肠最大耐受容积（MTV）。

1.4 数据处理

以P＜0.05为有显著性差异，SPSS17.0软件处理相关数据。t检验计量资料。

2 结 果

①行部分内括约肌切除手术43例，完全内括约肌切除手术2例，均顺利手术。②术后1年随访显示，肛门排便功能Williams分级：A级20例，B级15例，C级8例，D级2例，良好率为91.1%（41例）。③手术前后肛门相关指标统计如表1所示。术后1年，ARP、HSP和MTV比术后1个月均有显著性改善（均P＜0.01），但和术前相比，还是有显著性下降（均P＜0.01）。

表1 手术前后相关指标统计（45例）

3 讨 论

传统观念认为，为了降低复发率，直肠癌远切缘需达到5 cm。随着解剖学和病理学的发展，现在一般认为切缘达到2 cm即已足够。甚至有报道显示[3]，切缘＜1 cm的患者，术后5年内复发率与切缘达到5 cm的患者并无显著性差异。我们认为，虽然TME理论的提出以及肿瘤沿直肠系膜和远端肠壁内转移规律的研究为经括约肌间低位保肛手术提供了可能，但为安全性起见，不可单纯追求更短的切缘，还是要从实际情况出发。经括约肌间手术(ISR)主要取决于肛门外括约肌是否受肿瘤侵犯，而对于肿瘤与肛缘距离的限制条件角度，从而最大程度的保证了低位手术的优势，更大程度的提高了保肛率。

本次45例患者均顺利手术，从我们的临床操作体会来看，要注意以下几点：①腹部游离要尽量充分。从而使肛门侧的游离更容易，更加充分的显露括约肌。②一定要垂直于肛管直接切透内外括约肌间隙至预定肛管切除水平，否则可能会达不到根治的预期效果，增加复发率。③外括约肌纤维呈红色，明显粗大；内括约肌纤维呈粉白色，紧密纤细，二者间隙明显，一定找准间隙，这是接下来手术能成功实施的关键。此外，值得注意的是，虽然间隙没有血管，但在其附近的肛管左侧近10点处和右侧近3点处有肛管小动脉分支存在，因此若无必要，要尽量避免损伤血管，以免出血增加影响手术视野。

ISR手术可经肛门分离并切除肛门内括约肌，可在保留肠道连续性，从而保住肛门的的前提下，同时获得足够的远端切除范围，保证了手术的安全性[4,5]。从本次观察结果来看，术后一年，ARP、HSP和MTV比术后1个月均有显著性改善（均P＜0.01），提示经肛管括约肌间切除低位直肠癌保肛手术虽然短时间内对患者肛门功能较大，但可以逐步改善；和术前相比，上述指标还是有显著性下降，提示手术虽然能在一定程度上维持肛门功能，但还是造成了不同程度的功能下降。但患者病情得到了解除，相比较之下，所付出的代价还是值得的。而且肛门排便功能Williams分级良好率为91.1%，提示功能虽有下降，但总的来说，影响并不是太大，对于大多数患者来说，还是可以接受的。

总之，我们认为，该术式的保肛效果较好，而且有大量的报道显示其长期复发率和传统根治手术并无显著性差异，其安全性也是较高的。所以对于适合行经肛管括约肌间切除低位直肠癌保肛手术的中早期患者，建议可尽量考虑此手术。

[1] 王振军.经肛管内外括约肌间行直肠癌切除术的方法和应用[J].中国实用外科杂志,2006,26(6):456-457.

[2] 庄潮平,蔡高阳,李廷汉,等.低位直肠癌括约肌间切除超低位吻合的疗效评估[J].中华胃肠外科杂志,2009,12(4):364-367.

[3] 傅传刚,王颢.低位直肠癌保肛手术进展[J].外科理论与实践, 2012,17(3):204-207.

[4] 张峪东,魏广辉,王振军.改良的经内外括约肌间切除术在超低位直肠癌治疗中的应用[J].结直肠肛门外科,2006,12(4):204-206.

[5] 卢晓明,熊建国,牛彦锋,等.经肛管括约肌间平面切除低位直肠癌保肛手术疗效分析[J].腹部外科,2007,20(4):226-227.

R735.3+7

B

1671-8194（2014）20-0113-02