牛云峰 王 欢 许金松

（安阳地区医院骨科，河南 安阳 455000）

持续封闭负压引流治疗小面积皮肤缺损伴钢板外露

牛云峰 王 欢 许金松

（安阳地区医院骨科，河南 安阳 455000）

目的 研究持续封闭负压引流用于小面积的皮肤缺损并钢板外露的可行性。方法 选择2009年至2012年间小面积皮肤缺损伴钢板外露面积患者4例，男3例，女1例，年龄24～54岁，平均37岁，皮肤缺损面积分别为9、9、12、16 cm2，其中胫腓骨远端骨折3例，胫腓骨近端骨折1例。除外严重感染和骨髓炎及血供障碍者，接受清创手术后，进行持续封闭负压引流治疗，每周更换一次，直至新鲜肉芽覆盖钢板及创面。结果 经平均3周（分别为2、2、3、5周）治疗，所有患者创面及钢板均被新鲜肉芽填充，没有感染患者。结论 持续封闭负压引流治疗可用于小面积皮肤缺损并钢板外露患者，具有治疗简单，避免多次手术的优点。

持续封闭负压引流；皮肤缺损；钢板外露；修复

持续封闭负压引流(continuous negative pressure closed drainage或称vacuum sealing drainage，简称VSD)最早用于创面的覆盖和修复，减少创面感染和交叉感染的概率，后逐渐被用于皮肤缺损的植皮准备，以及与植皮或皮瓣联合应用进行软组织呢缺损的修复。作者在临床应用中，发现其对肉芽和表皮生长的促进作用明显，甚至可以使肉芽生长于外露的骨皮质上，因此尝试单独将其应用于小面积的皮肤缺损并钢板外露，以期覆盖创面，简化治疗，取得了良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年至2012年，选择小面积皮肤缺损伴钢板外露患者4例，男3例，女1例，年龄24～54岁，平均37岁。皮肤缺损面积分别为9、9、12、16 cm2，其中胫腓骨远端骨折3例，胫腓骨近端骨折1例。4例患者均因骨折手术后切口周围皮缘张力高或缝线过紧引发局部皮肤坏死后造成的皮肤及皮下软组织缺损。初始手术本院2例，外院术后转入我院2例。所有患者要求创面面积＜20 cm2，距离初始内固定手术不超过3周，无严重的感染和（或）骨髓炎征象，除外下肢静脉曲张，糖尿病下肢血管病变等影响创面血供的病变。

图1 患者女性，45岁，胫腓骨远端骨折，术后2周拆线前所见。该患者原计划MIPPO手术，术中改切开。术后1周伤口裂开，钢板外露。创面约9 cm2，有少量渗出，创缘红肿，创面细菌培养阳性

图2 常规换药2周后，分泌物仍控制不佳，创面细菌培养阳性，清创覆盖VSD前

图3 VSD一周后，创面清洁，分泌物细菌培养阴性，仅剩余创面后缘线性区域未被肉芽填充

图4 VSD两周后，创面完全被新生肉芽覆盖，开始常规换药

1.2 治疗方法

首次治疗采用硬膜外麻醉，消毒前取创面分泌物送细菌培养，碘伏消毒后，铺巾，将周围炎性水肿皮缘切除，暴露出正常无炎性反应的皮肤，钢板，螺钉表面用纱布蘸碘伏擦洗干净，大量盐水冲洗，双氧水冲洗，再次盐水冲洗干净，按皮肤缺损形态修剪海绵，覆盖于钢板及创面上。因皮肤缺损有限，另外为降低缝线牵拉对皮缘血液循环的破坏，所有患者都未将海绵组织与皮肤缝合固定，仅将带侧孔的引流管插入海绵里，最后将无菌外科贴膜贴好，利用贴膜的黏附性固定。回病房接持续负压引流装置。除非引流管堵塞需及时更换外，常规术后每周更换一次封闭负压引流装置。每次更换敷料时同时进行创面分泌物培养。因为再次更换无需清创，无需麻醉，因此其后的换药都可以在病房或换药室完成。除1例患者术前创面分泌物培养有细菌生长者给予相应敏感抗生素外，其余3例均未使用抗生素治疗。

2 结 果

本组患者分别经2、2、3、5周治疗后，皮肤缺损钢板外露处均被新生肉芽完全覆盖，平均更换次数为3次。1例患者使用VSD前分泌物细菌培养阳性，此后每次均为阴性，其余3例治疗前及每次更换时送培养结果均为阴性。2例肉芽创面均在1～2周凡士林常规换药后覆盖薄层皮肤，2例行游离薄层皮片植皮手术，治愈出院。见图1～图4。

3 讨 论

3.1 胫腓骨骨折术后钢板外露是骨折内固定术后严重的并发症。胫骨干内侧仅有皮肤覆盖，没有肌肉等软组织，骨折断端常常造成开放损伤。即使闭合骨折，也常合并皮肤及皮下的潜在损伤，比如皮肤潜行剥脱等软组织条件不佳的情况，当手术刺激时，更进一步引起皮肤肿胀，甚至坏死。因为没有肌肉层的保护，一旦皮肤坏死导致钢板外露。形成钢板外露后，因为钢板上没有组织覆盖，极易造成创面的感染，在治疗不及时或措施不得力的情况下，形成骨髓炎，导致严重的功能障碍。既往的此类病例往往需要反复长期换药处理，直至周围软组织情况允许，感染控制后方可行各种皮瓣手术覆盖。各种设计的皮瓣转移手术，都会面临皮瓣缺血，坏死等严重并发症。

3.2 持续负压封闭引流可以有效控制或预防感染。VSD可以完整封闭创面，避免创面与周围环境接触，减少了外源感染的可能；较高的负压吸引，不仅可以将创面渗出及时吸出，而且不受体位限制，可以将创面渗出完整去引流，去除了细菌等微生物的定植的条件，因此显著降低了开放伤口的感染率，在开放性损伤和清创中被大量使用[1-3]。

3.3 持续负压封闭引流可以有效减少创面面积。当覆盖半透膜负压吸引开始后，因为创面中央部位相对周围健康组织呈负压状态，对周缘皮肤及软组织形成一致的向中心的拉力，可以起到聚拢创缘皮肤，缩小创面面积的作用，临床使用效果十分明显。此外，因为创面中心负压相对周围健康组织压差一致，创面周围皮缘受力均匀，不会发生利用缝线牵张皮缘造成的皮缘血液循环障碍及肿胀，炎症坏死等反应。在新生肉芽从创面外缘向心性生长时，减少了初始直径，缩短了愈合时间。

3.4 持续负压封闭引流增加了创面血供。创面局部血运障碍或缺血是阻碍创面愈合的主要原因之一，因为创面修复过程中必需的氧和营养物质只有通过血流才能运输到创面，而局部产生的大部分毒性物质和代谢产物等也主要经血流输送出创面。而VSD能明显提高创面微循环血流速度，扩张微血管，从而增加创面血供，改善血循环。许龙顺等发现，负压可以显著增加新鲜及肉芽创面的血流[4]。李靖等研究证明：VSD能显著提高创缘毛细血管数目，引起创面毛细血管管径增大血流加快，促进毛细血管和内皮细胞恢复正常的形态和结构，并刺激毛细血管出芽和内皮细胞增生[5]。

3.5 持续负压封闭引流可以减轻局部水肿。钢板外露的创面往往伴有炎症浸润、组织肿胀。组织水肿可造成肉芽微血管受压，阻碍创面修复。持续负压封闭引流可以利用负压将组织中的水分从肉芽中吸出，减轻水肿，利于创面修复。吕小星通过动物实验证实了这点[6]。

3.6 本组患者使用VSD存在治疗过程较长的缺点。在经过1周的VSD治疗后，本组患者的创面都达到了可以进行皮瓣转移的条件，在2～5周时，本组患者都可以进行简单的游离皮片移植。但有两例患者未行植皮手术。本方法延长了治疗周期，从远期看是不合适的，但是在目前的医疗环境下，避免更多的手术次数，对医患双方可能都是更好的选择。

[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003: 87.

[2] 张建,吴克俭,王刚,等.持续负压封闭吸引在晚期大面积皮肤撕脱伤合并感染中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2009,23(10): 1170-1172.

[3] 黎晓华,王惠东,张长青,等.封闭式负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(6): 722-725.

[4] 许龙顺,陈绍宗,乔骋,等.负压对创面血流量的影响[J].第四军医大学报,2000,21(8):976-978.

[5] 李靖,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国美容整形外科杂志,2006,17(1):75-77.

[6] 吕小星,陈绍宗,李学拥.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响[J].中国临床康复,2003,7(8):1244-1245.

Continuous Negative Pressure Closed Drainage to Skin Defects with Interfixation Plate Exposure

NIU Yun-feng, WANG Huan, XU Jin-song
(Department of Orthpaedics, Anyang Distract Hospital, Anyang 455000, China)

Objective To study the feasibility of continuous negative pressure closed drainage for skin defect with interfixation plate exposure Methods From 2009-2012, there were 4 cases who has small area skin defect with interfixation plate exposure, 3 men and 1 woman, from 24 to 54 years old, average 37 years old.3 with distal tibie fracture and 1 with proximal tibie fracture. The skin defect area from 9 to 16 cm2(respectively9, 9, 12 and 16 cm2). They all received continuous negative pressure closed drainage after debridement. The material of negative pressure drainage were changed every week until the skin defect area and the plate has covered by granulation tissue Results After average 3 weeks(from 2 to 5 weeks), the skin defect area and the plate has covered by regeneration granulation tissue in all patient. No infection occur. Conclusion The continuous negative pressure closed drainages can be used to treatment the small area skin defect with interfixation plate exposure. It can simplifiy the treatment and reduce the times of operation.

Vacuum sealing drainage; Skin defect; Repair; Interfixation plate exposure

R683

B

1671-8194（2014）20-0054-02