孙丽霞 薛博瑜 汪悦 何晓瑾

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

中医内科学案例式教学的探索与实践

孙丽霞 薛博瑜 汪悦 何晓瑾

（南京中医药大学附属医院，江苏南京 210029）

中医内科学以中医学前期各门课程为基础，阐述内科所属病症的病因病机及其证治规律，系统反映中医辨证论治的特点，因而也是临床其他各科的基础，在中医专业中具有极其重要的位置。为了让学生从“学会”走向“会学”，提高综合素质，我们在中医内科学教学中尝试案例教学法，选择医案，精心设计教学内容，设计问题引导学生自主学习，课堂教学师生讨论讲评结合，力图解决学生临证辨治能力薄弱这一课程教学中的重点和难点问题。

中医内科学 案例教学法 课堂教学

联合国教科文组织国际教育发展委员会提出，“教育应该较少地致力于传递和储存知识，而应该更加努力寻求获得知识的方法（学会如何学习）”[1]。张伯礼院士提出了“启发教学，激发潜能”的教学理念，推行包括“知识、能力、创新”在内的综合素质的医学教育质量观[2-3]。中医学教育的出发点和目的是将学生培养成为能独立从事临床工作的合格医生，临床思维能力的培养是医学教育的重点。医案是中医临床思维传承的重要载体之一，展示古今名医临床思维技巧，因而案例教学是启发中医临床思维的有效途径[4]。我们在中医内科学教学中开展了案例教学，目标是通过教学使学生能系统掌握中医内科常见病的病因病机、辨证论治、处方用药等内容，激发学生的学习兴趣，培养学生综合运用知识分析和解决问题的能力等。

1 选择医案，精心设计教学内容

案例教学中病案的恰当选择是成功的关键，主要可遵循以下原则：

1.1 针对常见病多发病中医内科学课时有限，教学内容较多，教学对象是本科生，教学目的是使学生学会临床常见病的诊治。复杂疑难杂症病案不仅会使学生产生畏难情绪，而且达不到良好的教学效果。案例编排一般先易后难，逐步深入。

1.2 紧扣教学大纲要求大纲中一般分为掌握、熟悉、了解几个层次，医案选择要有利于学生基本知识和基本技能的培养，重点围绕应掌握和熟悉的内容，引导学生理论联系实际，运用所学知识对案例进行分析，明确鉴别要点，分析辨证要点，学习治法方药的运用，提高临床技能。

1.3 丰富多彩激发兴趣医案的选择要具有多样性，可以是古代名家医案或现代名老中医经典医案，可以是成功诊治案例或失败案例，可以是完整的理法方药具备的医案或有侧重的不完整案例，可以是文字形式或视频形式。医案的来源也不局限于从图书馆查找的资料。如《守望幸福》是我国第一部关于老年痴呆症病人的家庭生活的电视剧，选取电影中典型镜头和片段，制作多媒体课件，请学生对照“痴呆”的诊断依据，寻找本案诊断线索，目的是使学生熟悉本病的临床表现和诊断依据。总之，医案的选择不仅是为了丰富教学内容，更要有利于拓展学生临床思维。

2 设计问题，引导学生自主学习

教学内容设计中关键是问题设计，可遵循以下原则：

2.1 要针对基本知识点、重点和难点要围绕该疾病的证候、病因病机、辨证要点、治疗原则和处方用药等知识，精心选择反映各知识点的古今名家医案，要紧扣医案精心设计问题，难易度适中，以能够激发学生的参与兴趣，学生能够通过多种渠道查找到有关信息为度，引导学生自主学习，查找资料，解答问题，提高分析和解决问题的能力，拓展知识面和临床思维，提高临床诊治疾病的能力。

2.2 要突出中医临床思维特点问题设计不仅要符合知识技能教学目标，更要突出展现中医辨证论治、整体观念，体现中医临床辨证的灵活性，治疗思路的多样性等。以胃痛为例，选择《中国现代名中医医案精华》董建华医案。我们设计问题一：“试分析该病例的辨病辨证依据是什么？”引导学生运用前期所学中医基础理论、中医诊断学相关知识，进行辨证诊断分析，训练其基本技能；问题二：“你认为董老治疗本病最有特色的用药是什么？”引导学生查找资料，拓展课外阅读，学习名医经验，常用药对、活血法等；问题三：“如何理解治胃病不理气非其治也”和问题四：“肝气郁结犯胃，还可能出现哪些病理演变？”引导学生讨论交流，拓展思路，加深对教学重点“胃痛基本病机为胃气阻滞，胃失和降”的理解。

3 课堂教学，师生讨论讲评结合

教学过程中围绕医案，要体现以学生为主体，教师为主导的教育理念，变教师单向传授的被动模式为教师与学生双向沟通、互相促进的积极教学模式。以血证为例，启动阶段采用教学媒体视频形式，播放从电影中截取的一段视频：黛玉从傻大姐那里听说宝玉娶宝钗的事后，口中吐出鲜血。导入阶段展示《红楼梦》书中第83回王太医给黛玉诊了脉搏后，写的一份完整的脉案：“六脉弦迟，素由积郁，左寸无力，心气已衰，关脉独洪，肝邪偏旺，木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味，甚至胜所不胜，肺金定受其殃，气不流精，凝而为痰，血随气涌，自然咳吐。理宜疏肝保肺，涵养心脾，虽有补剂，未可骤施。姑拟黑逍遥以开其先，复用归肺固金以继其后。不揣固陋，俟高明裁服。”提出问题：紫鹃说林姑娘是吐血了，对吗？试分析什么原因可能会导致她出血？如果你是王太医，该如何治疗？课前布置给学生，引导其自主学习，以小组为单位组织讨论，从网上或图书馆查找资料，解答问题。展开阶段采用讨论式，每组推选1名同学上台交流，分析案例，汇报各组对问题的解答。教学目标一是明确出血部位，咳血与吐血的鉴别要点。本案血中混有痰液，咳血之前有咳嗽、气喘，故为咳血。二是分析出血病因病机。本案六脉弦迟，关脉独洪，肝邪偏旺，木火刑金，血随气涌则咳痰、咳血；总病机为肝气旺侮金克脾，心脾两虚。三是分析治疗用药，本案用黑逍遥散与逍遥散的区别？“柴胡是升提之品，为吐衄所忌”？如何归肺固金？调整阶段主要是对照教学目标，教师进行纠错和讲评。发现学生错误及时纠正，发现离题太远要及时拉回。讲评要对学生的努力和成果加以鼓励，结合案例讨论情况，对学生提出的问题从新的角度加以辨析。如本案讨论治疗中，有学生提出“血证急则治其标”要以白及止血，超出书本内容，教师不仅提出表扬，而且还补充白及外用内服都可以止血，临床可以用于鼻衄、吐血，白及粉配三七粉等用法，进一步充实内容。本案用鳖血拌炒柴胡，王太医云“使其不致升提，且能培养肝阴，制遏邪火”。李时珍云：“升者引之以咸寒，则沉而直达下焦；沉者引之以酒，则浮而上至颠顶。”教师要引导学生明白中药炮制可以改变药性，临床要灵活应用。至于“归肺固金”书中未写具体方药，学生提出“百合固金汤”，临床还可以用金水六君煎、补肺汤、参苓白术散等加减，教师要引导学生熟悉五行生克理论，拓展临床思维，或助肾滋水，清金保肺或培土生金，补脾益肺等等。结束阶段：教师对重点内容进行总结梳理。

此外，我们课堂讨论的医案，包括学生解答问题的PPT和老师的教学材料都上传到我校教务处的网络教学平台，有疑问有不同的观点还可以借助平台在课外继续交流讨论，拓展讨论空间和话题。

总之，我们开展中医内科学案例式教学改革研究与实践，目的是转变“以课本、教师为核心”的教育思想，改变“填鸭式”教学方法，解决学生“高分低能”（临床思维能力、自主学习能力、沟通技能薄弱）等问题。在教学过程中，突出学生是学习的主体，最大限度挖掘其自身潜力，不但要让他们掌握基本、必需的知识，而且要培养他们主动猎取知识，不断更新充实自己的终身学习能力，所谓“授人以鱼不如授人以渔”。教学中我们也取得了一些可喜的成绩，但教学评价研究、教材建设等环节还有待进一步加强。

[1]联合国教科文组织国际教育发展委员会.学会生存.北京：职工教育出版社，1989：14

[2]张伯礼.知识、能力、创新综合素质的质量观——教育质量再讨论的几点思考.天津中医药大学学报，2006，25（3）：149

[3]张伯礼，于越，周桂桐.中医药高等教育教学改革思路探讨.天津中医药大学学报，2008，27（2）：87

[4]孙丽霞，薛博瑜，李春婷.浅谈医案教学是启发临床思维的捷径.江苏中医药，2009，41（10）：66

R25

A

1672-397X（2014）01-0071-02

孙丽霞（1968-），女，博士，副教授，副主任中医师，硕士研究生导师，从事中医内科的教学、临床和实验研究。zynk@163.com

2013-09-11

编辑：韦杭吴宁

江苏省教育科学“十二五”规划课题“中医内科学立体式案例构建及教学方法研究”（B-b/2011/01/028）