高雅蓓 樊长征

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

指导：苗青

苗青治疗咳嗽变异性哮喘的经验

高雅蓓1樊长征2

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院西苑医院，北京 100091）

指导：苗青

咳嗽变异性哮喘是慢性咳嗽的常见病因，近年来其发病率呈现明显上升的趋势。苗青主任医师在中医药治疗咳嗽变异性哮喘方面有很深的造诣，提出从“微寒微咳”、“邪郁少阳”及“湿热郁肺”论治本病，分别予以止嗽散、广济止咳方及麻杏苡甘汤加减，取得了较好的疗效。

咳嗽变异性哮喘 微寒 邪郁少阳 湿热郁肺 中医药疗法

咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，患者常无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性[1]。临床主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。苗青主任医师是中国中医科学院西苑医院呼吸科主任，主任医师，硕士研究生导师，在中医药治疗CVA方面有很深的造诣，现将其诊治CVA的经验整理如下。

1 从“微寒微咳”论治CVA

CVA的患者常因外感风寒或接触冷空气等诱发或加重，并有40%以上的患者伴有打喷嚏、流清涕症状，另外，部分患者表现出后背怕凉。苗师认为这些症状与中医“寒邪”密切相关。《素问·咳论》提出“感于寒则受病，微则为咳，甚者为泄为痛”，明确提出微寒邪气与咳嗽的关系；《诸病源候论·久咳嗽候》提出：“肺感于寒，微者即成咳嗽。久咳嗽是连滞岁月，经久不瘥者”，说明微寒邪气也是导致“久咳嗽”的重要原因；清代程钟龄说：“经云：微寒微咳，咳嗽之因属于风寒者，十居其九，故初治必须发散，又不可过于发散，不散则邪不去，过散肺气必虚，皆令缠绵难愈。”皆阐明了“微寒微咳”形成慢性咳嗽的病理过程。因此，苗师根据CVA的临床特点，以中医经典为根源，提出“微寒微咳”是CVA核心病机的观点。现代研究进一步证实了低温为主的各种刺激可通过TRPA1受体而产生咳嗽[2]。洪广祥[3]指出：“咳嗽变异性哮喘所致干咳其基本病机仍是气机逆乱……尤以风寒病邪为首位，风寒逼肺，肺失肃降，气机逆乱，而上逆作咳。风寒致病宜温散，风去寒除，不止咳而咳自止，此时若用寒凉遏肺之品，将会使肺气更加郁闭，非但不能止咳，反会使咳嗽迁延，客邪留恋，病情加重。”故针对CVA微寒之邪留恋于肺，病情迁延不愈的病理状态，苗师多采用“温润辛金”法来治疗CVA，并认为止嗽散是温润辛金法的最好体现。

止嗽散出自《医学心悟》，可治“诸般咳嗽”。该方由紫菀、百部、白前、桔梗、陈皮、荆芥、甘草7味药组成。苗师重视疏风散寒药物的应用，风寒明显的，多加用苏叶、麻黄等以疏风散寒；咽干、咽痒明显的，常加用蝉衣、射干，并重用桔梗；伴咽痛者，加用板蓝根、玄参以解毒利咽；对于咳嗽气急的患者，强调解痉止咳，常加用白芍30g，取芍药甘草汤之意，经常加用半夏、苏叶、枇杷叶降气止咳；对于鼻塞、打喷嚏、流鼻涕等合并过敏性鼻炎的患者，常合用苍耳子散。此外，合方治疗也是苗师用药组方的一大特色，对于CVA患者，苗师常根据辨证在止嗽散基础上合用其他成方，如鼻塞、声哑、流浊涕及咯黄痰、舌苔薄黄者，辨证属肺内郁热或外寒内热者，常合用麻杏石甘汤；咽干、舌红少津者，常合用麦门冬汤；肺脾虚寒，吐清涎及便溏、腹满、溏泻、大便次数增多者，常合用理中汤；风寒重者，常去荆芥，合用麻黄汤或桂枝汤；伴心下痞满，呕吐泄利者，常合用半夏泻心汤来辛开苦降，宣利肺气。

2 从“邪郁少阳”论治CVA

CVA不仅导致慢性咳嗽经久不愈，且常常伴有抑郁和焦虑的状态，如胸胁满闷不舒，善太息，口苦，咽干，喉痒咳嗽，痰黏不易出，失眠，恐惧，担心自己得了重病，苗师认为上述症状属于少阳郁结证，在《素问·咳论》就提出了肝咳、胆咳及三焦咳等，如“肝咳之状，咳则两胁下痛”，“久咳不已，则三焦受之；三焦咳状，咳而腹满，不欲饮食”。阐明了肝胆气郁，使肺气不得宣降，就会出现咳嗽、胁痛等症。咳久则病邪深入，传之于三焦，从而影响三焦气机之宣畅，使肺气不得宣发、肃降。《伤寒论》进一步提出少阳郁结的咳嗽，如“伤寒五六日中风……或咳……小柴胡汤主之”。苗师认为邪气留恋少阳是CVA的重要病机之一，提出了“解郁止咳”法来治疗CVA，常选用广济止咳方加减。该方出自《外台秘要》，由柴胡、黄芩、炙麻黄、杏仁、浙贝母、五味子、陈皮、紫菀、桔梗、百部、白前、生甘草组成。该方实际融合了小柴胡汤、三拗汤及止嗽散，因而具有良好的止咳效果，同时具有抗炎、降低气道高反应性的作用[4]，治疗CVA证属少阳郁结、肺失宣降者尤为适宜。

3 从“湿热郁肺”论治CVA

还有一种CVA患者表现为咳嗽日久不愈，伴有胸闷脘痞，大便稀溏，口干黏腻不爽，身体困倦，甚至头痛身重，纳呆，舌质红、苔白腻或黄腻等症，苗师认为不可误认为痰热证，当属湿热咳嗽，其辨证要点中舌象最重要，与痰热不同，往往表现为弥漫三焦的特点。其实对于湿热咳嗽，薛生白已有论述，《湿热病篇》曰：“太阴内伤，湿饮停聚”，“湿热证，咳嗽昼夜不安”。苗师认为外感湿热，饮食所伤，情志劳倦，治疗失当都是湿热咳嗽的重要形成原因，湿热之邪闭郁于肺，肺气宣降失常，故咳嗽不止，其病位在肺，又不止于肺。苗师强调不仅要湿热并治，同时要开达肺气郁闭，佐以宣肺止咳药物，常选用麻杏苡甘汤进行加减[5]。

麻杏苡甘汤出自《金匮要略》，是仲景治疗风湿所致周身疼痛的名方，“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤。”苗师取麻杏苡甘汤宣肺化湿之功治疗湿热咳嗽，并常合用甘露消毒丹之清湿热，开达肺气郁闭，故常能取得较好的疗效。

4 病案举隅

蔡某，女，47岁。2013年5月27日初诊。

患者因“反复咳嗽3年余”就诊。患者反复咳嗽，以夜间咳嗽为主，甚至整夜不能入睡，良以为苦。2年前在北京某医院查胸片等均未见异常，进一步做肺通气功能检查正常，但气道激发试验强阳性，故诊断为咳嗽变异性哮喘，予吸入沙美特罗/替卡松吸入剂，口服孟鲁司特那等，症状有所减轻，但仍有咳嗽。近1年来咳嗽反复发作，每遇季节交替或气候变化咳嗽加重，3天前患者感寒后再次出现咳嗽，昼夜均咳，影响睡眠，咳嗽剧烈时常常面红目赤，应用吸入药物，并口服川贝枇杷露仍不能止咳，今晨咳嗽剧烈甚则呕吐，咳少量白色泡沫痰，咽痒，恶寒明显，纳眠差，二便可。舌淡红、苔薄白，脉弦滑，双肺听诊未闻及干湿啰音。中医诊断：咳嗽（风寒犯肺）；西医诊断：咳嗽变异性哮喘。治以解表散寒，温润止咳。方用麻黄汤合止嗽散加减。处方：

炙麻黄10g，杏仁10g，桂枝10g，生甘草30g，桔梗15g，紫菀20g，百部20g，白前15g，苏叶10g，蝉衣10g，白芍30g，半夏15g，生姜15g，旋覆花12g。7剂。水煎服，每日1剂。

6月3日复诊：服上方后患者咳嗽明显减轻，痰少，易咯出，夜间可以入睡，气短，咽痒，纳食可，二便调。舌质红、苔白，脉弦滑。效不更方，上方加用茯苓30g，继服7剂。

6月10日三诊：患者诸症好转，晨起轻咳，无恶心呕吐，无发热，纳眠可，二便调。舌质红、苔白，脉弦滑。上方去桂枝、苏叶，继服7剂以巩固疗效。

按语：本案咳嗽日久，缠绵不愈，遇寒加重，此次发病仍属风寒犯肺为主，故治以辛温药物为主，方用麻黄汤合止嗽散，解表散寒，温润止咳。因患者咳嗽剧烈时出现呕吐，故加用小半夏汤和胃降逆，消痰蠲饮；重用白芍及甘草，取芍药甘草汤之意，以解痉止咳；用旋覆花一方面降气和胃，化痰止呕，另一方面取金沸草散之意。《本草汇言》云：“旋覆花，消痰逐水，利气下行之药也。主心肺结气，胁下虚满，胸中结痰，呕吐，痞坚噫气，或心脾伏饮，膀胱留饮，宿水等证。大抵此剂微咸以软坚散痞，性利下气行痰水，实消伐之药也。”现代药理研究表明，旋覆花有明显的镇咳、祛痰作用。诸药合用，药证合拍，故收效满意。

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘组.慢性咳嗽的诊断和治疗.中华结核和呼吸杂志，2009，32（6）：407

[2]苗青，丛晓东，苗倩倩，等.咳嗽变异性哮喘从“微寒微咳”论治.新中医，2012，44（10）：5

[3]洪广祥．中国现代百名中医临床家：洪广祥．北京：中国中医药出版社，2007：164

[4]苗青，王书臣，张燕萍，等.广济止咳方治疗咳嗽变异性哮喘30例疗效观察.新中医，2006，38（2）：25

[5]魏鹏草，苗青.麻杏苡甘汤合止嗽散治疗湿热咳嗽验案2则.江苏中医药，2010，42（6）：48

R259.622.5

A

1672-397X（2014）01-0014-02

高雅蓓（1986-），女，本科学历，研究方向为呼吸系统疾病的中西医结合研究。gyp810296@163.com

2013-10-01

编辑：傅如海

中国中医科学院第三批中医优势病种项目（CACMSD8Y0033）